Хронический паренхиматозный паротит у детей
Схема. Классификация заболеваний слюнных желез.
Патология слюнных желез представлена различными воспалительными заболеваниями, системными заболеваниями, слюннокаменной болезнью, травматическими повреждениями слюнных желез, опухолями и опухолеподобными заболеваниями. Развитие воспалительных заболеваний слюнных желез происходит в основном вследствие задержки эвакуации секрета из протоков, застойных явлений и присоединения инфекции различной этиологии.
Все заболевания слюнных желез у детей можно классифицировать следующим образом (см. схему).
Воспалительные заболевания слюнных желез составляют 13—15% от всех воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей. Среди острых специфических сиалоаденитов у детей наиболее часто встречается острый эпидемический паротит. Острый неспецифический сиалоаденит у детей встречается значительно реже. Поражаются чаще всего околоушные слюнные железы.
Цель исследования — совершенствование диагностики и лечения заболеваний больших слюнных желез, таких как хронический паренхиматозный паротит (ХПП) у детей.
В детском возрасте чаще всего встречается хронический паренхиматозный паротит (ХПП). На долю данного заболевания приходится более 85%. Заболевание чаще всего проявляется у детей 2—6 лет и развивается по типу первично-хронического воспаления. Характеризуется длительным течением с периодами обострения и ремиссии. ХПП несколько чаще встречается у девочек в возрасте до 5 лет и имеет исключительно активное течение, но по мере взросления процесс стихает [1].
Причины возникновения хронического паренхиматозного паротита (ХПП) полностью не выявлены. Одним из возможных факторов является нарушение тонуса выводных протоков, что ведет к задержке слюны и развитию воспаления в паренхиме железы. Многие авторы (В.В. Афанасьев, Г.Н. Москоленко и др.) считают причиной ХПП врожденный порок развития слюнной железы — наличие кистозных полостей в области ацинусов, что также способствует ретенции слюны и присоединению воспаления. Также установлено, что морфологические изменения в железе, возникающие после перенесенного эпидемического паротита, способствуют возникновению ХПП.
Материал и методы. Диагноз хронического сиалоаденита устанавливают на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования, клинических исследований, данных специальных методов исследования — рентгенографии, сиалографии, ультразвукового исследования. Указанные методы позволяют определить форму, стадию сиалоаденита, а также провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями слюнной железы. Для выявления специфического процесса исследуют гнойное отделяемое, проводят серологические исследования.
Начальные признаки заболевания немногочисленны, иногда единственной жалобой является солоноватый привкус слюны. В клинически выраженной стадии заболевания при наружном осмотре отмечается увеличенная железа с четкими контурами, кожные покровы над железой обычной окраски, не спаяны с подлежащими тканями.
Клиника хронического паренхиматозного сиалоаденита в стадии обострения характеризуется ухудшением общего состояния ребенка, повышается температура до 38 °C и выше. Железа увеличивается в объеме, становится болезненной впереди и позади мочки уха [2, 7, 8]. При выраженном воспалении появляются гиперемия и напряжение кожи околоушно-жевательной области. Гнойное расплавление железы развивается крайне редко, обычно при несвоевременной диагностике или отсутствии лечения. Осмотр полости рта позволяет выявить отечность слизистой оболочки щеки и зияние устья выводного протока, при пальпации обнаруживается тяж выводного протока, из которого выделяется густая вязкая слюна с примесью гнойных хлопьев или фибринозных сгустков. Периоды обострения длятся 10—14 дней. Картина периферической крови свидетельствует об остром воспалении.
Одним из важнейших неинвазивных методов обследования является УЗ-исследование. В целом для ХПП характерно понижение эхогенности пораженной слюнной железы. Этот признак является постоянным и наблюдается во всех стадиях данного заболевания вне зависимости от активности его течения, как в периоды обострения, так и в периоды ремиссии. Длительное существование воспалительного процесса приводит к утолщению и уплотнению капсулы железы и она визуализируется как полоса высокой эхогенности, окаймляющая железу (обычно — не на всем протяжении, а лишь частично), в большинстве наблюдений при клинически выраженной и поздней стадиях ХПП [1].
Параллельно с изменениями капсулы околоушной слюнной железы появляются и эхогенные включения в паренхиме железы, что свидетельствует об уплотнении соединительнотканных перегородок, появлении рубцовой ткани в железе и белковых сгустков во внутрижелезистых протоках. На наличие процессов склерозирования указывают также неровные контуры железы, что наиболее характерно для поздней стадии ХПП, но может встречаться и в клинически выраженной стадии [1].
При ХПП наблюдается расширение, а местами запустевание выводных протоков и концевых отделов желез, образование в паренхиме микроабсцессов с последующим разрастанием на их месте грануляционной ткани. Процесс может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно.
При ХПП лимфатические узлы имеют низкую эхогенность и четкие контуры. Наиболее характерные их размеры составляют 3—5 мм. В центре увеличенных лимфатических узлов видны эхогенные включения, свидетельствующие о длительности течения воспалительного процесса с явлениями пролиферации соединительной ткани, что свойственно гиперплазии узлов и совпадает с представлениями о патоморфологии ХПП [1].
Результаты и вывод. Лечение хронического сиалоаденита включает в себя курсы антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей терапии в периоды обострения и курсы поддерживающей терапии в периоде ремиссии в диспансерном регламенте. В первые 7 дней, когда воспалительные явления нарастают, целесообразна терапия с рациональным применением антибиотиков широкого спектра действия, десенсибилизирующих и дегидратирующих препаратов. Противовоспалительную терапию необходимо проводить на фоне щадящей, не слюногонной диеты.
При выделении гноя из протока, наряду с общим лечением, ежедневно проводят инстилляцию железы. Сначала проводят инстилляцию — в проток вводят раствор ферментов (химотрисин, химопсин), далее раствор антисептиков (0,05% хлоргексидин, мирамистин), около 1 мл раствора антибиотиков (50 000 ЕД пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 2 мл 0,5% раствора новокаина) и, массируя железу, освобождают протоки от содержимого. Такое введение раствора в протоки повторяют несколько раз до тех пор, пока не будут отмыты все слизисто-гнойные массы.
Местно применяют также мазевые компрессы (мазь Вишневского, Левомеколь) и компрессы с 30—50% раствором димексида. При лечении воспалительные явления быстро купируются: ликвидируются припухлость и боль, усиливается саливация, но в слюне сохраняются примеси, в связи с чем в этот период (с 8-го по 14-й день) целесообразно назначить слюногонную диету, медикаментозные препараты, усиливающие секрецию слюнных желез, физиотерапевтические процедуры, такие как УВЧ-терапия, которая приводит к расширению сосудов, активации крово- и лимфообразования, обладает противовоспалительным действием, увеличивает регенерацию поврежденных тканей, снижает спазм сосудов и устраняет боль [5].
Больным с хроническими паренхиматозными сиалоаденитами с лечебной целью периодически, раз в 3—4 месяца, проводят наливку йодлиполом. Это вещество, задерживаясь в полостях, образовавшихся в паренхиме железы, препятствует возникновению обострения процесса, а постепенно отщепляющийся йод замедляет процесс склерозирования железы.
Широко известным методом лечения сиалоаденитов является применение йодистого калия. Он обладает антисептическим действием, увеличивает саливацию. Курс рассчитан от 14 до 30 дней по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды (желательно запивать молоком, чтобы снизить риск раздражения ЖКТ), через 3—4 мес курс лечение следует повторить.
Иодид калия необходимо назначать детям в разной дозировке в зависимости от их возрастной группы: до 3 лет — 0,25%; от 3—7 лет — 0,5%; с 7—10 лет — 1%; с 10—15 лет — 2% [9]. При появлении симптомов йодизма (насморк, слезотечение, кожные высыпания) следует уменьшить концентрацию раствора, а если симптомы осложнения не исчезают, — совсем прекратить лечение йодистым калием.
В периоды ремиссии для подтверждения диагноза, для контроля динамики воспалительного процесса в железе, детям может проводиться контрастная сиалография водорастворимыми контрастными веществами (омнипак, верографин, урографин).
Группа больных с неспецифическим паротитом нуждается в диспансерном наблюдении. В периоды эпидемии гриппа, осенью и весной, больным необходимо проводить профилактический курс препаратами, повышающими резистентность организма. Необходимы тщательная санация полости рта и других очагов хронической инфекции, корректировка диеты.
Отделения
Воспалительные заболевания слюнных желез
Неспецифические сиалоадениты у детей по сравнению с другими воспалительными заболеваниями ЧЛО, по нашим данным, составляют 14 %. Хронические воспалительные заболевания слюнных желез у детей наблюдаются в околоушной (88 %) и поднижнечелюстной (3 %) слюнных железах; в подъязычных — не выявлены. В поднижнечелюстных слюнных железах хронический воспалительный процесс протекает как калькулезный (9 %).
Паротит новорожденного
Клиническая картина:
Заболевание развивается остро на 1-й неделе жизни ребенка. Появляется плотный разлитой воспалительный инфильтрат одной или двух около- ушно-жевательных областей, сопровождающийся выраженной общей интоксикацией. Через 2—3 дня происходит гнойное или гнойно-некротическое расплавление железы с развитием флегмоны в околоушно-жевательной области.
Лечение:
С начала заболевания проводят интенсивную медикаментозную антибактериальную, противовоспалительную и дезинтоксика- ционную терапию с активными реанимационными мероприятиями При гнойном расплавлении железы — раннее хирургическое раскрытие очага разрезами по нижнему краю скуловой дуги и в поднижнечелюстной области с дренированием раны и местными воздействиями на нее.
Эпидемический паротит (свинка, заушница) — острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является фильтрующийся вирус, распространяющийся воздушно-капельным путем; не исключена возможность заражения через предметы обихода, игрушки, инфицированные слюной больного.
Вирус эпидемического паротита вызывает образование антител в организме в первые 3—8 дней болезни. В это время больные контагиозны. Заболеваемость имеет эпидемический характер. Особенно подвержены заболеванию дети в возрасте от 3 до 8 лет.
Лечение симптоматическое: постельный режим, диета (неслюногонная), гипосенсибилизирующая, общеукрепляющая терапия, мазевые повязки противовоспалительного рассасывающего типа, физиотерапевтические процедуры.
Цитомегалия — вирусное заболевание, наблюдаемое у новорожденных и детей грудного возраста, ослабленных, недоношенных; описано у детей с врожденным пороком развития губы и неба.
Возбудитель — вирус из группы герпеса.
Хронический неспецифический паренхиматозный сиалоаденит у детей встречается наиболее часто среди воспалительных заболеваний ЧЛО у детей. Различают интерстициальный, паренхиматозный сиалоадени- ты и сиалодохит; у детей преобладает паренхиматозный паротит.
Опухолеподобные образования из железистого эпителия
К опухолеподобным образованиям из железистого эпителия относятся кисты и опухоли слюнных желез.
Кисты слюнных желез по своему происхождению ретенционные. По частоте они занимают первое место среди всех опухолей и опухолеподобных образований полости рта у детей (71 % от опухолеподобных). Чаще всего наблюдаются ретенционные кисты малых слюнных желез. Из больших слюнных желез кисты встречаются чаще в подъязычной.
У детей младшего возраста киста больших размеров мешает сосать и глотать, иногда затрудняет дыхание. У детей старшего возраста нарушается речь. Ощупывание опухоли безболезненно, при этом определяется ясное зыбление.
Кисты подъязычной слюнной железы чаще образуются в заднем отделе, а кистозное расширение под- нижнечелюстного протока отмечается главным образом в передних отделах подъязычной области. Это образование лишь слегка приподнимает подъязычный валик, не придавая слизистой оболочке характерного синюшного оттенка, как при кистах, рассмотренных ранее. В ряде случаев при дифференциальной диагностике для выбора рационального вида операции приходится прибегать к эхографии, сиалографии.
Дифференцируют кисту от ки- стозной или кавернозной лимфангиомы.
Выбор метода лечения зависит от размеров образования и возраста ребенка. Оперативное вмешательство по поводу кист подъязычной слюнной железы проводят с удалением слюнной железы в стационарных условиях независимо от возраста ребенка.
Опухоли слюнных желез делятся на эпителиальные, неэпителиальные, неклассифицированные.
Опухоли слюнных желез у детей встречаются редко, что является причиной высокой частоты диагностических ошибок.
Слюннокаменная болезнь поднижнечелюстных слюнных желез
Слюннокаменная болезнь поднижнечелюстных слюнных желез — это хроническое, длительно протекающее заболевание, вызванное наличием камня в выводном протоке железы и сопровождающееся сиалоаденитом. У детей слюннокаменная болезнь встречается редко.
Лечение ювенильного рецидивирующего паротита
Юношеский рецидивирующий паротит (ЮРП) может быть инвалидизирующим заболеванием у детей.
Знание того, как распознать и диагностировать его для раннего лечения, позволяет избежать рецидивов, которые могут привести к значительному разрушению железистой паренхимы. В этой статье обсуждаются различные терапевтические методы, предложенные в литературе (медикаментозное лечение или сиалэндоскопия), и описывается лечение, выбранное авторами путем сочетания антибиотиков и сиалографии с йодированным маслом.
Ювенильный рецидивирующий паротит (ЮРП) — неспецифический сиалоаденит с рецидивирующим воспалением околоушных желез у детей. JRP является второй по частоте причиной паротита в детском возрасте после парамиксовируса (свинки). Кроме того, хроническое увеличение околоушной железы с рецидивирующей инфекцией может привести к тому, что это заболевание будет ошибочно принято за другие дифференциальные диагнозы, такие как доброкачественное лимфоэпителиальное поражение Годвина, хронический точечный сиалэктаз, болезнь Микулича и синдром Шегрена.
Клинические симптомы JRP включают рецидивирующее воспаление околоушной железы с отеком или болью, связанную с лихорадкой.
Эта патология обычно односторонняя, но может возникать и двусторонняя, при этом симптомы обычно более выражены на одной стороне. Особенностью естественного течения этого заболевания является его рецидивы. Первый эпизод обычно возникает в возрасте от 1 до 2 лет и чаще всего не диагностируется, остается незамеченным или ошибочно принимается за эпидемический паротит, отит или фарингит.
Диагноз, часто устанавливаемый после третьего или четвертого эпизода, предполагается на основании анамнеза заболевания, клинического обследования и данных УЗИ. Интервал между двумя острыми эпизодами варьирует, в среднем от 15 дней до 2 месяцев, но заболевание всегда рецидивирует. Основным критерием для установления тяжести JRP является частота рецидивов.
Истинная тяжесть этого заболевания заключается в его неумолимом прогрессировании, ведущем к разрушению железистой паренхимы с уменьшением ее функциональности на 50-80%. Ультрасонографические данные затем показывают вакуоли, расширение канала Стенсена и широко открытое устье.
Таким образом, задача состоит в том, чтобы как можно раньше диагностировать JRP, обеспечить лечение и избежать окончательного разрушения железы.
Многие причины были описаны как ответственные за JRP. Существующий консенсус благоприятствует многофакторному происхождению. Однако основной причиной является снижение продукции слюны с недостаточным оттоком слюны по системе протоков, что способствует восходящему заражению слюнных желез через ротовую полость. Частичная обструкция протоков постепенно сменяется ретенцией и дилатацией протоков. Таким образом, дальнейшему инфицированию способствует сиалостаз. Микробиологические исследования показывают те же смешанные стрептококковые и стафилококковые возбудители, что и в полости рта.
Несколько исследований генетических факторов и дефицита иммуноглобулина А предполагают снижение местного или общего иммунитета. Аллергия также была инкриминирована, но не подтверждена как предрасполагающий фактор.
Лечение JRP
Медикаментозное лечение
Методы лечения варьируются от консервативного наблюдения до инвазивных хирургических процедур.
Действительно, некоторые исследователи выступают за воздержание из-за обычно спонтанного исчезновения признаков в 95% случаев до или во время полового созревания. Эти исследователи используют профилактическую терапию против рецидивов, такую как массаж, поощрение потребления жидкости, тепло и использование жевательной резинки или сиалологов. Лечение антибиотиками часто предлагается, но с различными схемами. Коэн и его коллеги рекомендовали длительные профилактические антибиотики в низких дозах, когда наблюдается дефицит иммуноглобулина А. Антибиотики, анальгетики, полоскания рта и сиалогоны считаются первой линией лечения.
Хирургия
Описаны малые хирургические вмешательства. Одним из них является перевязка протока Стенсена для создания индуцированной давлением атрофии секреторных ацинарных клеток. Однако этот метод используется редко из-за частого образования сиалоцеле или абсцесса. Согласно литературным данным, другим методом облегчения атрофии ацинарных клеток является денервация парасимпатического кровоснабжения околоушной железы путем пересечения нерва Якобсона в расщелине среднего уха.
Некоторые исследователи предлагали пересечение барабанной струны, но результаты были неудовлетворительными из-за рецидива слюноотделения.
Основные хирургические подходы включают поверхностную, субтотальную и тотальную паротидэктомию. Обычно только радикальные методы устраняют симптомы, но известно, что они связаны с такими осложнениями, как высокая частота поражения лицевого нерва, синдром Фрея, онемение мочки уха, травматическая неврома большого ушного нерва и неудовлетворительные эстетические результаты. Только тотальная паротидэктомия устраняет симптомы, но не частичная паротидэктомия.
Сиалография и сиалендоскопия
Описано множество различных видов внутрижелезистого лечения. Дуктальная инъекция физиологического раствора (0,9%) раствора и манипуляции слезным зондом через устье протока Стенсена. Инстилляция тетрациклина в околоушный проток также была описана как имеющая эффективные результаты благодаря его склеротическим и цитотоксическим эффектам в железе.
Ван и его коллеги предложили внутрипротоковые инъекции метилвиолета, которые вызывали распространенный фиброз и снижение активности желез с исчезновением клинических симптомов. Однако установлено, что эти красители способны к канцерогенной активности, поэтому их внутрижелезистое применение следует прекратить.
Galili и Marmary были первыми, кто использовал лаваж для лечения JRP с сиалографией, с хорошими результатами у 13 из 15 детей с односторонним отеком. Симптомы сохранялись у пяти из семи детей с двусторонним заболеванием. Nahieli и коллеги лечили JRP путем дилатации и обильного промывания (60 мл) под эндоскопическим контролем в серии из 26 случаев (между 1993 и 2002 гг.) с исчезновением симптомов в 92% случаев при последующем наблюдении в течение 36 месяцев.
Пациенты, которым показано интервенционное эндоскопическое лечение, — это пациенты, страдающие более чем одним острым эпизодом в год. Обоснованием такого лечения послужило сиалографическое обоснование множественных стриктур протоков и необходимости их расширения.
Кроме того, эндоскопические данные показывают множественные слизистые бляшки, которые могут быть смыты. Промывание изотоническим солевым раствором под гидростатическим давлением вызывает расширение стриктур и удаление дебриса и слизистых бляшек через устье протока Стенсена. Nahieli и его коллеги описали дополнение к процедуре введением сиалобаллона высокого давления (2,5 по Фрэнч; 18 бар) для расширения стриктур. После процедуры внутрипротоково вводили раствор гидрокортизона и, по возможности, вводили сиалостент на 4 недели для предупреждения рецидива стриктур. Послеоперационное лечение было основано на антибиотиках, анальгетиках и приеме воды. Сиалендоскопия всегда была двусторонней и выполнялась под общей анестезией.
Если результат кажется эффективным, эти отчеты не комментируют осложнения. Кроме того, этот тип лечения требует общей анестезии и поэтому является инвазивным для детей. Наконец, нет информации об оценке функции желез после полового созревания, а внутрижелезистое высокое давление и инвазивные дилатации могут окончательно повредить функцию желез.
Quenin и коллеги, а также Faure и коллеги опубликовали предварительные отчеты о 10 случаях использования сиалендоскопии для лечения детей с симптоматическим JRP. Они наблюдали разрешение симптомов в 89% случаев с последующим наблюдением в течение 11 месяцев. Сиалендоскопию выполняли пациентам, перенесшим не менее двух эпизодов паротита в течение 6 мес. Процедура была двусторонней в 7 из 10 случаев и проводилась под общей анестезией (среднее время сиалендоскопии 57 минут) с госпитализацией в течение 24 часов. Исследователи следовали протоколу, аналогичному описанному Нахиели и его коллегами. Они пришли к выводу, что диагноз JRP более чувствителен при сиалендоскопии, чем при УЗИ, и что сиалендоскопию следует регулярно использовать в качестве диагностического инструмента. Что касается терапевтических эффектов, они обнаружили, что солевой раствор под высоким давлением был так же эффективен, как и сиалобаллон, для расширения стриктур. Основным описанным риском была возможность отека глоточной части околоушной железы с частичной обструкцией верхних дыхательных путей, чего можно избежать, выполняя только одностороннюю сиалэндоскопию.
Исследователи также описали технические трудности с диаметром эндоскопа, который ограничивает исследование только первыми ветвями слюнного протока (7 случаев).
Согласно литературным данным, сиалендоскопия дает удовлетворительные результаты при лечении JRP. Однако эти отчеты относятся к относительно небольшим когортам (36 в 2 отчетах). Авторы отдают предпочтение менее инвазивному методу лечения, использованному в более чем 800 случаях, описанных ниже.
Сиалография с йодированным маслом
Методика
После постановки диагноза мы всегда начинаем лечение с назначения антибиотиков: макролидов (спирамицин) и нитроимидазолов (метронидазол) внутрь, спазмолитиков (флороглюцин) в дозе согласно к весу ребенка. Лечение назначают не менее 15 дней. Кортикостероиды (преднизолон, 1 мг на килограмм в день) связаны с этим лечением.
После этого начального лечения, когда инфекция, воспаление и боль прекращаются, мы проводим сиалографию амбулаторно с использованием йодированного масла (Lipiodol Ultra-Fluid © Guerbet ® ) без какой-либо анестезии стензеновского сосочка.
Процедура атравматична и безболезненна благодаря очень медленному введению всего 0,1–0,2 мл липиодола без какого-либо давления.
Сопровождаем пациентов в поликлинике с клиническим обследованием и УЗИ. В случае рецидива мы проводим ту же процедуру второй раз, но только с одной рентгенограммой во время сиалографии в дозе 0,02 миллизирвена для ограничения лучевой нагрузки.
2 апреля 2017 г. | Опубликовано drzezo в ОТОЛАРИНГОЛОГИЯ | Комментарии к записи Лечение ювенильного рецидивирующего паротита
Паротит отключены | Для медицинских работников
Вирус
Свинка — это вирусное заболевание, вызываемое парамиксовирусом, членом семейства рубулавирусов. В среднем инкубационный период паротита составляет от 16 до 18 дней с диапазоном от 12 до 25 дней.
Клинические признаки
Свинка обычно проявляется болью, болезненностью и отеком в одной или обеих околоушных слюнных железах (щечная и челюстная области). Отек обычно достигает пика через 1–3 дня, а затем спадает в течение следующей недели.
Отекшая ткань выталкивает угол уха вверх и наружу. По мере увеличения отека угол челюстной кости под ухом больше не виден. Часто челюстная кость не прощупывается из-за отека околоушной железы. Одна околоушная железа может набухать раньше другой, и у 25% больных набухает только одна сторона. Другие слюнные железы (поднижнечелюстные и подъязычные) под дном рта также могут опухать, но реже (10%).
Неспецифические продромальные симптомы могут предшествовать паротиту за несколько дней, включая субфебрилитет, который может длиться от 3 до 4 дней, миалгию, анорексию, недомогание и головную боль. Паротит обычно длится в среднем 5 дней и в большинстве случаев проходит через 10 дней. Инфекция паротита также может проявляться только неспецифическими или преимущественно респираторными симптомами или может протекать бессимптомно. Повторное заражение после естественной инфекции и рецидивирующего паротита, когда паротит проходит с одной стороны, но через недели или месяцы сменяется паротитом с другой стороны, также может возникать у пациентов с эпидемическим паротитом.
Свинка может возникнуть у человека, который полностью вакцинирован, но у вакцинированных пациентов реже проявляются тяжелые симптомы или осложнения, чем у недопривитых или непривитых больных. Заподозрить эпидемический паротит следует у всех пациентов с паротитом или осложнениями эпидемического паротита, независимо от возраста, прививочного статуса и анамнеза поездок.
Инфекцию паротита чаще всего путают с опухолью лимфатических узлов шеи. Отек лимфатических узлов можно отличить по четким границам лимфатических узлов, их расположению за углом челюстной кости, отсутствию оттопыренности уха или затемнению угла челюсти, что характерно для эпидемического паротита.
Исходная информация
До того, как в 1967 г. в США была начата программа вакцинации против эпидемического паротита, ежегодно регистрировалось около 186 000 случаев заболевания, и было гораздо больше незарегистрированных случаев. Болезнь вызывала осложнения, такие как постоянная глухота у детей, а иногда и энцефалит, который редко мог закончиться смертью.
После внедрения плановой двухдозовой политики вакцинации против кори, краснухи и краснухи в Соединенных Штатах число случаев эпидемического паротита снизилось на 99%, при этом к началу 2000-х годов ежегодно регистрировалось всего несколько сотен случаев. Однако, начиная с 2006 г., наблюдается рост заболеваемости эпидемическим паротитом с несколькими пиковыми годами. Из года в год число случаев эпидемического паротита может колебаться примерно от нескольких сотен до нескольких тысяч, при этом большинство случаев и вспышек происходит среди людей, которые полностью вакцинированы и находятся в тесном контакте или в местах скопления людей.
Передача
Вирус эпидемического паротита размножается в верхних дыхательных путях и передается от человека к человеку при прямом контакте со слюной или воздушно-капельным путем человека, инфицированного эпидемическим паротитом. Риск распространения вируса возрастает, чем дольше и теснее контактирует человек с больным свинкой. Инфекционный период считают от 2 дней до и до 5 дней после начала заболевания паротитом, хотя вирус выделяли из слюны уже за 7 дней до и до 9 дней.
дней после начала паротита. Вирус эпидемического паротита также был выделен в течение 14 дней в моче и сперме.
При заболевании эпидемическим паротитом следует избегать контакта с окружающими с момента постановки диагноза до 5 дней после начала паротита, оставаясь дома, не посещая работу или учебу и по возможности находясь в отдельной комнате.
Осложнения
Осложнения эпидемического паротита включают орхит, оофорит, мастит, менингит, энцефалит, панкреатит и потерю слуха. Осложнения могут возникать при отсутствии паротита и реже возникают у привитых больных. Известно, что некоторые осложнения эпидемического паротита у взрослых встречаются чаще, чем у детей.
Орхит встречается примерно у 30% невакцинированных и 6% вакцинированных мужчин, перенесших эпидемический паротит в постпубертатном периоде. У 60-83% мужчин с паротитным орхитом поражается только одно яичко. Паротитный орхит не связан с бесплодием, но может привести к атрофии яичек и гипофертильности. Среди подростков и взрослых женщин, больных свинкой в Соединенных Штатах в поствакцинальную эру, частота оофорита и мастита составляла ≤1%.
Однако эти осложнения труднее распознать, и о них, вероятно, не сообщается. Панкреатит, глухота, менингит и энцефалит были зарегистрированы менее чем в 1% случаев недавних вспышек в США. Сообщалось о случаях нефрита и миокардита и других последствиях, включая паралич, судороги, парезы черепных нервов и гидроцефалию, у пациентов с эпидемическим паротитом, но они очень редки. Смерть от эпидемического паротита крайне редка. Во время недавних вспышек эпидемического паротита в Соединенных Штатах не было зарегистрировано ни одного случая смерти, связанного с эпидемическим паротитом.
Свинка во время беременности
Свинка у беременных обычно доброкачественная и не более тяжелая, чем у небеременных женщин. Как и другие инфекции, существует теоретический риск того, что эпидемический паротит в первые месяцы беременности может вызвать осложнения. Большинство исследований воздействия гестационного паротита на плод было проведено в 1950–60-х годах, когда болезнь была более распространена до появления вакцины против эпидемического паротита.
В одном исследовании 1966 г. сообщалось о связи между инфекцией паротита в первом триместре беременности и увеличением частоты самопроизвольных абортов или внутриутробной гибели плода 9.0055 1 , но этот результат не наблюдался в других исследованиях 2 . Одно исследование низкой массы тела при рождении в связи с эпидемическим паротитом во время беременности не выявило значимой связи 1 . Хотя есть сообщения о случаях врожденных пороков развития у детей, рожденных от матерей, переболевших паротитом во время беременности, единственное проспективное контролируемое исследование показало, что частота пороков развития у матерей, переболевших паротитом, и у матерей, не болевших паротитом во время беременности, была одинаковой 3 .
Узнайте больше о профилактике инфекций во время беременности.
Свинка у привитых людей
Люди, которые ранее получили одну или две дозы вакцины MMR, все еще могут заболеть паротитом и передать заболевание.
Во время вспышек эпидемического паротита в общинах с высоким уровнем вакцинации доля случаев среди вакцинированных может быть высокой. Это не означает, что вакцина неэффективна. Эффективность вакцины оценивают путем сравнения частоты поражений у вакцинированных людей с частотой поражений у непривитых. При вспышках высоковакцинированного населения люди, которые не были вакцинированы против эпидемического паротита, обычно имеют гораздо более высокий уровень заболеваемости эпидемическим паротитом, чем те, кто был полностью вакцинирован. Симптомы заболевания, как правило, более легкие, а осложнения менее часты у вакцинированных людей.
Вакцинация
Вакцинация – лучший способ предотвратить паротит и осложнения паротита. Эта вакцина входит в состав комбинированных вакцин против кори-паротита-краснухи (MMR) и кори-паротита-краснухи-ветряной оспы (MMRV). Две дозы вакцины против эпидемического паротита на 88% (от 32% до 95%) эффективны для предотвращения заболевания; одна доза эффективна на 78% (диапазон от 49% до 91%).
В октябре 2017 г. Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP) рекомендовал, чтобы лица, определенные органами общественного здравоохранения как входящие в группу повышенного риска заражения эпидемическим паротитом из-за вспышки эпидемического паротита, получили третью дозу вакцины MMR. Целью рекомендации является улучшение защиты людей в условиях вспышки от эпидемического паротита и осложнений, связанных с эпидемическим паротитом.
- Ваш отдел здравоохранения предоставит информацию о группах повышенного риска, которые должны получить дозу. Если вы подозреваете вспышку или не уверены, принадлежит ли ваш пациент к группе повышенного риска, обратитесь в местный отдел здравоохранения для получения дополнительной информации.
- Вы не должны вводить третью дозу, если только ваш пациент не входит в группу повышенного риска, как это определено вашими местными органами здравоохранения. Вакцина
- MMR не предотвращает заболевание у лиц, уже инфицированных эпидемическим паротитом, и ее не следует использовать в качестве постконтактной профилактики при непосредственных тесных контактах.
Тем не менее, близким контактам все же следует предложить дозу, чтобы помочь защитить их от будущих контактов, если их предыдущие контакты не привели к заражению.
Тем не менее, близким контактам все же следует предложить дозу, чтобы помочь защитить их от будущих контактов, если их предыдущие контакты не привели к заражению.Рекомендации по вакцинации см. в разделе Вакцинация против эпидемического паротита.
Классификация случаев
Информацию о том, как классифицировать случаи эпидемического паротита, см. в разделе «Лабораторные исследования» Руководства по эпиднадзору за управляемыми инфекциями (2018 г.), глава 9: Свинка.
Лабораторные анализы для диагностики эпидемического паротита
ОТ-ПЦР и вирусная культура используются для подтверждения паротитной инфекции. Буккальные мазки чаще всего используются для тестирования ОТ-ПЦР, но моча и спинномозговая жидкость также могут использоваться в определенных ситуациях. Серология IgM также может быть использована для диагностики эпидемического паротита. Прививочный статус пациента и время сбора образцов важны для интерпретации результатов лабораторных исследований.
Отрицательный результат теста не исключает заражения паротитом.
Сообщение о случаях эпидемического паротита
Свинка является заболеванием, подлежащим регистрации на национальном уровне, и обо всех случаях следует сообщать в департамент здравоохранения штата или местный департамент. Свяжитесь с отделом здравоохранения вашего штата для получения дополнительной информации о том, как сообщить о эпидемическом паротите в вашем штате.
Профилактика эпидемического паротита и борьба с ним в медицинских учреждениях
Передача эпидемического паротита в медицинских учреждениях, хотя и не является обычным явлением, имела место в прошлых вспышках, связанных с больницами и учреждениями длительного ухода, в которых содержатся подростки и взрослые. Информацию о том, какие меры следует принимать для профилактики эпидемического паротита и борьбы с ним в медицинских учреждениях, можно найти в разделе «Учреждения здравоохранения» Руководства по эпиднадзору за вакциноуправляемыми заболеваниями (2018 г.
