Спайки в плевральной полости: этиология, патологические проявления, сходство и различия, спорные вопросы профилактики

этиология, патологические проявления, сходство и различия, спорные вопросы профилактики

Спайкообразование было и остается краеугольным камнем отечественной и зарубежной хирургии. Р. Лериш называл спайки страшным бичом полостной хирургии, в литературе сохранилось описание первой операции, выполненной в 1848 г. Н.И. Пироговым по поводу спаечной странгуляционной непроходимости кишечника, а в 1914 г. Е. Пайер ввел в практику понятие «спаечная болезнь» (СБ). Н.И. Блинов считал образование спаек «браком хирурга». Таким образом, более 100 лет лучшие специалисты в области хирургии ищут ответы на вопрос, чем является спаечный процесс: компенсаторно-приспособительной реакцией, генетически детерминированной склонностью к спайкообразованию или отдельной нозологической единицей СБ?

Рассматривая спайкообразования с точки зрения Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), необходимо понимать, что, несмотря на отсутствие СБ как самостоятельной нозологической единицы, существует сразу несколько патологических состояний, в основе которых лежат спайки брюшной полости.

Чаще всего это непосредственно брюшинные спайки (K66.0), возникающие как в результате воспалительного процесса, так и после хирургического вмешательства. Острая спаечная кишечная непроходимость (K56.5) встречается в 13,9%, хронические тазовые боли (N73.6) возникают в 25—30% случаев после акушерских и гинекологических операций [1—12].

Иное отношение торакальных хирургов к спайкам в плевральной полости. Согласно национальным клиническим рекомендациям по торакальной хирургии, существует ряд патологических состояний, при которых развитие спаек в плевральной полости не только не оказывает отрицательного воздействия на течение заболевания, но и представляет необходимый компонент в лечении пациента, а следовательно, возникает необходимость в стимуляции адгезиогенеза [13—17].

Цель настоящей публикации — провести сравнительный анализ плевральных и перитонеальных сращений по данным литературы и дать оценку клинической значимости спайкообразования в плевральной и брюшной полостях.

При анализе данных литературы, посвященных образованию спаек, становится понятным неугасающий интерес к возникновению и прогрессированию С.Б. Согласно данным Международного общества изучения спаек (International Adhesion Society), одно из частых осложнений хирургических вмешательств в послеоперационном периоде — спаечный процесс в брюшной полости. Долгое время считалось, что спайкообразование является исходом воспалительного процесса, но после многочисленных находок спаек, обусловленных предшествующей травмой, оперативным вмешательством, перед клиницистами остро встал вопрос о генезе и профилактике образования спаек [18—23]. Ряд авторов указывают, что по мере развития хирургии все чаще стали выполняться повторные операции, связанные с совершенствованием хирургической техники, расширением показаний к различным видам оперативных вмешательств, появлением новых видов операций. При этом установлено, что при повторных вмешательствах часто отмечается склеивание в различных комбинациях органов в брюшной и плевральной полостях, а проведение операций по рассечению спаек, в свою очередь, приводит к дополнительной операционной травме и способствует образованию новых спаек, что замыкает порочный круг послеоперационного спайкообразования.

Таким образом, постоянное увеличение количества выполняемых операций приводит к росту числа повторных хирургических вмешательств, в том числе по поводу СБ [24—26].

Предотвращение образования спаек невозможно без знания строения серозных оболочек и понимания механизма адгезиогенеза. Висцеральный и париетальный листки брюшины не только представлены мезотелиальной выстилкой, которая ограничивает брюшную полость, но и являются полноценным органом, который обладает особым морфологическим строением и выполняет множество важных функций [27—33]. Однако, несмотря на крупные исследования в области спайкообразования и значительные успехи в профилактике СБ, ряд вопросов по-прежнему остается неразрешенным, а часть актуальных проблем и вовсе оказалась за рамками экспериментальных и клинических исследований. Поиск способов предотвращения и уменьшения спайкообразования проводится одновременно в нескольких направлениях, в монографии А.А. Воробьева и А.Г. Бебуришвили «Хирургическая анатомия оперированного живота и лапароскопическая хирургия спаек» (2001) четко сформулированы современные пути профилактики развития спаек, обеспечивающиеся следующими мероприятиями: 1) снижение травматического воздействия на брюшину; 2) предотвращение явлений воспаления в зоне операции; 3) снижение выпадения фибрина в брюшную полость; 4) создание защитных барьеров на мезотелии для отграничения поврежденных серозных поверхностей [34].

Уменьшение травмы брюшины возможно несколькими способами, каждый из которых имеет своих приверженцев и противников. Большинство авторов настаивают на комплексной профилактике спайкообразования, заключающейся как в уменьшении объема, длительности операции, так и в использовании препаратов, уменьшающих спайкообразование [35—37]. Сторонники минимизации операционной травмы настаивают на более широком внедрении в практической хирургии малоинвазивных операций, очевидными преимуществами которых заключаются в уменьшении операционной травмы с минимилизацией вовлечения париетального листка брюшины и отсутствием инородных тел (в частности лигатур) [38—45].

Воспаление по праву считается неотъемлемым компонентом в патогенезе образования спаек. При этом одним из неопровержимых доказательств его ведущей роли служит спайкообразование на фоне воспаления (без предшествующего оперативного вмешательства), которое рассматривается как заключительный этап пролиферации в типовом воспалительном процессе [46].

Существуют многочисленные способы уменьшения воспалительной реакции в зоне операции, включающие как медикаментозную терапию, так и альтернативные (физиотерапевтические, лечебная физкультура) методы. В качестве эксперимента предлагалось применение различных препаратов, таких как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), антибактериальные, интерлейкин-10 [47—54]. К препаратам, дающим доказанный противовоспалительный эффект и обладающим антифибринолитической активностью, относятся НПВП, антигистаминные, антикоагулянты [55, 56]. Сообщается также об эффективности применения лонгидазы после оперативных вмешательствах на органах малого таза [57]. Все описанные способы профилактики послеоперационного спайкообразования воздействуют на запущенные операционной травмой процессы адгезиогенеза, несколько снижают риск образования спаек в местах их применения [58—62].

Одно из более перспективных направлений профилактики образования спаек — уменьшение выпадения фибрина в свободную полость. В литературе имеются данные об успешном экспериментальном введении в брюшную полость препаратов, предупреждающих выпадение фибрина в свободную брюшную полость; о внутрибрюшинном введении активатора тканевого плазминогена, влияющего на процесс адгезии и уменьшающий интенсивность образования спаек [63—65]. Ряд исследователей рекомендуют применение фотоиндуцированных материалов, основным антиагезивным компонентов в которых служит гиалуронидаза [66—70]. Предложена и доказана в эксперименте эффективность для профилактики спаечного процесса путем внутрибрюшинного введения ферментного препарата пролонгированного действия — имозимазы — в раннем послеоперационном периоде. Применение имозимазы дает выраженный антиадгезивный эффект, соспоставимый с общепринятой схемой профилактики спаек с помощью гепарина, гидрокортизона и новокаина [71].

Наряду с использованием фибринолитиков для предотвращения образования спаек необходимо использовать препараты, способствующие заживлению поврежденных серозных поверхностей. Одно из таких средств, применяемых для лечения гнойно-воспалительных заболеваний, — препарат винилин, оказывающий противовоспалительный эффект и одновременно создающий защитную пленку на мезотелии. А.А. Воробьев и соавт. (2001) в эксперименте убедительно доказали, что послеоперационное внутрибрюшинное введение винилина дает выраженный антиадгезивный эффект и способствует снижению адгезиогенеза в послеоперационном периоде.

Постоянный обмен перитонеальной жидкости, в норме представляющий собой уравновешенную систему ее секреции и резорбции, — важнейшая функция брюшины. Неотъемлемой частью любого оперативного вмешательства на органах брюшной полости является травма брюшины, что оказывает непосредственное влияние на ее морфофункциональное состояние [72—74]. В настоящее время появились сведения о морфологическом субстрате этих изменений при воздействии операционной травмы, изменении резорбционной функции брюшины, что, по мнению А.А. Воробьева и соавт. (2008), имеет существенное значение в патогенезе послеоперационного спаечного процесса.

В основе развития воспалительных изменений лежит изменение межклеточных взаимоотношений в брюшине, которая при присоединении воспалении становится катализатором дальнейшего спайкообразования. Для определения характера изменений всасывающей способности брюшины при воздействии операционной травмы разработаны экспериментальные модели [75, 76]. Адекватная работа сосудов микроциркуляторного русла определяется нормальным функционированием эндотелия, в свою очередь секреторно-резорбционная функция брюшины непосредственно связана с системой ее микроциркуляции [77—79]. По данным С.В. Поройского (2012), под воздействием операционной травмы снижается резорбционная функция брюшины, что объясняется обратимым нарушением ее микроциркуляции и транспортной функции сосудистой стенки, восстанавливающейся к 5—6-м суткам послеоперационного периода. Носящая обратимый характер дисфункция эндотелия сосудов брюшины служит причиной послеоперационных микроциркуляторных и транспортных нарушений, что связано с компенсаторными возможностями эндотелиальной клетки.

Обнаружение спаек за пределами оперативного вмешательства во многом обусловлено гормональной дизрегуляцией, возникающей вследствие оперативного вмешательства в зоне малого таза [80—82].

Пристальное внимание в механизме образования и прогрессирования спайкообразования отводится медиаторам воспаления — цитокинам. Так, ведущая роль в развитии плеврального фиброза отводится трансформирующему β-фактору роста. В эксперименте установлено, что кроме стимуляции фибробластов он участвует в регуляции синтеза колланена и, по сути, служит матрицей для ремоделирования мезотелиальной выстилки. Не менее значимым в патогенезе образования спаек является фактор некроза опухоли α, способствующий бесконтрольному выпадению фибрина и экспрессирующий формирование массивного спаечного процесса [83—85]. Однако образование спаек по-прежнему является полиэтиологичным и мультифакториальным и требует дальнейшего изучения.

Итак, проблема образования перитонеальных спаек по-прежнему остается одной из актуальных и серьезных в хирургии. И если тактика общего хирурга при обнаружении спаек в брюшной полости однозначно требует борьбы с ними и профилактики рецидива спаечного процесса в абсолютном большинстве случаев, то отношение торакальных хирургов к спайкам в плевральной полости диаметрально противоположно и определяется целым рядом факторов. Частота спайкообразования в плевральной полости, по данным разных авторов, составляет 45—70% [86, 87]. Косвенно о частоте поражения плевральных листков воспалительным процессом можно судить по обнаружению плевральных сращений на аутопсии, которые, по данным разных авторов, составляли от 48 до 80,5%. В значительной части случаев плевральные сращения, обнаруженные на вскрытии, являлись случайной находкой и протекали бессимптномно [88—91].

Ряд авторов считают, что спайки препятствуют экскурсии легких в грудной клетке, а пневмолиз должен увеличить эффективность лечения деструктивного туберкулеза легких, вследствие чего рекомендуется рассечение сращений [92—94]. В своей работе, посвященной спаечному процессу при деструктивном туберкулезе, А. Б. Бижанов (2009) настаивает на проведении ранней видеоторакокаустики, показанием к которой служит неэффективный искусственный пневмоторакс у больных с деструктивным туберкулезом, а также случаи обнаружения спаечного процесса в зоне деструкции легочной ткани у больных при наложении первичного искусственного пневмоторакса. По данным автора, при использовании торакокаустики в ранние сроки, результаты лечения пациентов были достоверно лучше (непосредственная эффективность 90,3 и 60% соответственно.

О необходимости стимулирования спайкообразования в плевральной полости при определенных видах патологии свидетельствуют национальные клинические рекомендации по торакальной хирургии, в соответствии с которыми искусственное создание спаек с помощью плевродеза является эффективным способом борьбы со спонтанным пневмотораксом [95—97]. По мнению В.А. Порханова [98], спонтанный пневмоторакс — генетически детерминированое проявление дисплазии соединительной ткани и нуждается в коррекции с использованием современных клеточных технологий. Данное положение нашло отражение и в работе ряда зарубежных авторов [99].

Травматическое повреждение органов грудной клетки занимает второе место по причинам, вызывающим спайки в плевральной полости, в результате чего отмечается формирование интимных спаек различной плотности между париетальной и висцеральной плеврой, в ряде случаев заинтересована диафрагмальная поверхность [100, 101]. Реже всего спайки в плевральной полости образуются как результат предшествующих оперативных вмешательств, что, возможно, связано с меньшим количеством повторных операций, выполняемых на грудной клетке, по сравнению с операциями на брюшной полости [102—104].

В торакальной хирургии в последние годы миниинвазивные методики также находят все большее применение [105—110]. К ним относятся видеоторакоскопические операции на органах плевральной полости, видеоассистированные резекции легких, современные 3D-торакоскопические методы [111—113].

Исследования, посвященные изучению клеточных механизмов спайкообразования, продолжаются. В эксперименте установлено, что причиной развития плевральных сращений служат пролиферация мезотелиоцитов, возникающая в ответ на повреждение. Активированные мезотелиальные клетки из плоских трансформируются в призматические с увеличенным количеством микроворсинок, усиливается активность таких ферментов, как цитохромоксидаза, щелочной фосфатаза и АТФазы. Кроме того, происходят активация фибринолиза и синтеза простациклинов, а также белков, богатых гиалуроновой кислотой, стимуляция которых направлена на ферментативное очищение от продуктов распада и восстановление целостности мезотелиальной поверхности. Реакция мезотелиоцитов и их способность к регенерации в ответ на повреждение является ключом к решению вопроса: будет ли восстановление полноценным или исходом воспаления станет формирование спаек в плевральной полости [114—116].

Таким образом, рассмотрение влияния спаечного процесса на дальнейшее течение заболевания, а, следовательно, вопрос о тактике ведения (предотвращение и рассечение спаек или стимуляция их образования) сводится к решению следующих основных тактических моментов: патологический процесс, приведший к спайкообразованию; топография спаек; массивность спаек и связанное с ними нарушение дыхательной функции. По нашему мнению, спаечный процесс в плевральной полости принципиально отличается от такового в брюшной полости и носит компенсаторный и приспособительный характер. Отношение к спайкообразованию в плевральной полости не может рассматриваться однозначно как к отрицательному явлению, так как в ряде случаев (травма грудной клетки, остаточная плевральная полость, спонтанный пневмоторакс и др.), стимуляция спайкообразования может быть необходимым компонентом лечения.

За пределами рассмотрения в данной публикации остались вопросы стимуляции адгезиогенеза, требующие детальной разработки и специального обсуждения. В заключение отметим несколько важных, на наш взгяд, положений.

Перитонеальные и плевральные спайки имеют однотипную морфологическую структуру, соответствующие зрелым спайкам: преобладание коллагеновых волокон, лимфомакрофагальная инфильтрация, редуцированное сосудистое русло.

Спайкообразование представляет собой универсальную защитно-приспособительную реакцию организма, заключающуюся в отграничения патологического очага.

Клиническое значение спаек в брюшной и плевральной полости имеет разнонаправленный вектор: перитонеальные спайки могут носить патологический характер и нуждаются в профилактике, в то время как патологических проявлений внутриплевральных спаек не обнаружено, в связи с чем стимуляция адгезиогенеза в плевральной полости является реальной необходимостью в лечении определенной категории торакальных больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Салимов Дмитрий Шамильевич — к.м.н., врач-хирург ФКУ «ЦВКГ им. П.В. Мандрыка» МО РФ, II хирургическое отд. Центра общей хирургии; 107014, Москва, Б. Оленья ул., владение 8 А

Контактная информация:

Калашников Антон Владимирович — к.м.н., доцент, и.о. зав. каф. хирургических дисциплин Пятигорского медико-фармацевтического института — филиала ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России; 357500, Россия, Пятигорск, пр. Калинина, 11;

тел.: +7(928)335-9429; e-mail: [email protected];

ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9801-5977

Лечение плевральных спаек в Марианских Лазнях, Чехия

Санаторий

Туры

Авиабилеты

Трансферы

Откуда

дата приезда

дата отъезда

Плевральные спайки – это разросшаяся соединительная ткань, соединяющая внешнюю поверхность лёгких с внутренней поверхностью грудной клетки. Образуются спайки обычно на фоне плевритов, пневмонии, бронхита, травмы, врождённых аномалий, заражения паразитами, саркоидоза, рака лёгких и др. причин. О появлении спаек свидетельствует: одышка, повышенная ЧСС, боли в области груди, признаки дыхательной недостаточности, сильный кашель, бледность кожи, высокая температура тела, а также тени на рентгеновском снимке лёгких, одинаковые как на вдохе, так и на выдохе. Если спайки не грозят развитием лёгочной недостаточности или другими опасными для жизни осложнениями, то проводится консервативное лечение в сочетании с физиотерапией. Назначаются антибиотики для подавления гнойно-воспалительного процесса в бронхах, отхаркивающие препараты, правильное питание, массаж, дыхательная гимнастика, ингаляции, электрофорез.

---

Лучшие санатории в Марианских Лазнях по качеству лечения

Посмотреть видео

Спа-отель Devin

3*

От 51 € за 1 ночь 3-х разовое питание с лечением

9,4/10 

Посмотреть видео

Санаторий Centralni Lazne

4*

От 112 € за 1 ночь 3-х разовое питание с лечением

9,4/10 

Посмотреть видео

Санаторий Grandhotel Pacifik

4*

От 105 € за 1 ночь 3-х разовое питание с лечением

9,7/10 

Посмотреть видео

Санаторий Neapol

4*

От 107 € за 1 ночь 3-х разовое питание с лечением

9,5/10 

Посмотреть видео

Санаторий Hvezda

4*

От 128 € за 1 ночь 3-х разовое питание с лечением

9,3/10 

Посмотреть видео

Санаторий Cristal Palace

4*

От 73 € за 1 ночь 3-х разовое питание с лечением

9,5/10 

Показать все санатории на курорте Марианские Лазни

Санаторий

Туры

Авиабилеты

Трансферы

Откуда

дата приезда

дата отъезда

• Марианские Лазни

Изменить поиск

Поиск

Болезни мужской половой системы (андрологические)Болезни почек, мочевыводящих путейБолезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушение обмена веществРеабилитация онкологических больныхБолезни органов пищеварения (желудочно-кишечного тракта)Болезни органов дыханияБолезни костно-мышечной системы (опорно-двигательного аппарата)Болезни системы кровообращения (сердечно-сосудистые заболевания)Санаторно-курортное лечение и оздоровление детейЗаболевания ЛОР-органовЗаболевания женских половых органов (гинекологические)Болезни нервной системыАденома простаты (аденома предстательной железы)Аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото)ГиперлипопротеинемияГиперфункция щитовидной железы (гипертиреоз, тиреотоксикоз)Гипотиреоз без выраженных осложненийГломерулонефрит хроническийДиабетическая ангиопатияДругие воспалительные болезни предстательной железыИзбыточный вес и ожирениеИмпотенция органическаяИмпотенция психогеннаяМочекаменная болезньМужское бесплодиеНарушение обмена липопротеидов и другие липидемииНарушения липидного обменаНарушения обмена веществНейрогенная дисфункция мочевого пузыряНепроизвольное мочеиспусканиеНетоксический диффузный зобОксалурияОрхит и эпидидимитОстрый тубулоинтерстициальный нефрит (пиелит, пиелонефрит)ПодаграПреждевременная эякуляцияПростатит хроническийПрофилактика образования камнейСахарный диабет 1 и 2 типаСубклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточностиТиреоидитУретритХронический везикулитХронический нефротический синдромЦиститАхалазия кардии (кардиальной части, кардиоспазм)Болезнь КронаБрюшные спайки (спайки в брюшной области)Гастрит и дуоденитГастроэзофагеальный рефлюксДивертикулы кишечникаДискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП)Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)Жировой гепатоз (стеатоз печени)ЗапорыКолитМетеоризмПанкреатитПостхолецистэктомический синдромРаздражения оболочки желудка и кишечникаСиндром оперированного желудка (демпинг-синдром)Состояния после операций желудка, желчного пузыря, кишечникаСостояния после резекций тонкой и толстой кишокХолангитХолециститХроническая желудочная диспепсия, язва желудка и 12-перстной кишкиХронические гепатитыХронический геморройХронический энтероколитЭзофагитЯзва двенадцатиперстной кишкиЯзва желудкаЯзва пищеводаЯзвенный колитМетаболический синдромСексуальные дисфункции (эректильная дисфункция, преждевременное семяизвержение)Астма (в фазе ремиссии с легкими, нечастыми приступами удушья, дыхательной недостаточностью не выше 2 стадии)Астма с преобладанием аллергического компонентаБронхиальная астмаБронхоэктатическая болезньВазомоторный и аллергический ринит (поллинозы) Неаллергическая астма Плевральные спайкиПневмокониозыПневмонии (период выздоровления) Пневмония затяжного теченияСостояния после операций нижних дыхательных путейТрахеобронхиальная дискинезияХроническая легочная недостаточность вследствие операцииХроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)Хроническая пневмония Хронический бронхитЧастые острые респираторные заболевания (ОРВИ) у детейЭмфизема лёгкихАртериальная гипертензия (гипертония)Артериальная гипотензия (гипотония)Артриты (вне стадии обострения)Артрозы (остеоартрозы)Атеросклероз артерий конечностейАтеросклероз сосудов сердцаБолезни периферических сосудовБурситы (бурсопатии)Варикозное расширение вен (варикоз)Врожденные деформации бедраВрожденные пороки сердцаГипертензия «почечная»Гонартроз (артроз коленного сустава)Деформирующие дорсопатии (остеохондроз позвоночника)ДорсопатииИдиопатическая подаграИнфаркт миокарда перенесенныйИнфекционный артритИшемическая болезнь сердца (ИБС)КардиомиопатияКифозыКоксартроз (артроз тазобедренного сустава)Круглая спина ЛиндеманаЛопаточно-реберный синдром (мышцы, поднимающей лопатку)МиалгияМиозитМиокардитНарушения системы кровообращения после медицинских процедурНевроз сердцаНедифференцированный артритНейроциркуляторная дистонияНеревматические поражения митрального клапанаОстеопорозПароксизмальная тахикардияПлечелопаточный периартрозПлоскостопиеПодагрический артритПолиартритПолиартрозПолиостеоартрозыПороки сердца (без признаков декомпенсации)Последствия переломовПоследствия перенесенных травмПостинфарктный кардиосклерозПостинфекционные и реактивные артропатииПролапс митрального клапанаПсориатический артрит (артропатия)Пяточная шпораРевматическая болезнь сердцаСердечная недостаточностьСиндром лестничной мышцы (скаленус-синдром)Синдром плечо-кистьСиновиты и теносиновитыСколиозСостояния после операции на опорно-двигательном аппаратеСостояния после операций на сердцеСостояния после ортопедических операций (с использованием суставного протеза)Сочетанное поражение нескольких клапановСпондилезСпондилоартрозСтенокардия (грудная жаба)ФибромиалгияФлебит и тромбофлебитХондропатии (остеохондропатии)ЦервикобрахиалгияЦервикокраниалгияШейно-плечевые болевые синдромыЭнтезопатииЭпикондилез (эпикондилит)АденоидитДисфонияСостояние после хирургического лечения болезней носоглоткиХронический ларингитХронический ринитХронический синуситХронический тонзиллитХронический фарингитДисфункция яичниковКлимактерический синдром (климакс)Предменструальный синдром (ПМС)Реабилитация после мастэктомииСостояния после гинекологических операцийХронические воспалительные болезни влагалища и вульвыХронические тазовые болиХронический параметрит и тазовый целлюлитХронический тазовый перитонит у женщинХронический эндо (мио) метрит, хронический метритЭндометриозЭрозия шейки маткиБолезнь ПаркинсонаКорешковый синдромПодробнее

Внутриплевральное мостовидное соединение является одной из причин неизвестной локализованной плевральной адгезии

Int J Gen Med. 2021; 14: 1429–1435.

Published online 2021 Apr 20. doi: 10.2147/IJGM.S299606

, ^{1, 2 , 1, 2 , 1, 2 , 3 , 1, 2 , 1, 2 и 1, 2}

Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности

История вопроса

Простые признаки местного плеврального сращения часто обнаруживаются у людей при физикальном обследовании. В настоящем исследовании мы стремились выяснить, была ли просто локализованная плевральная адгезия просто вызвана предшествующим воспалением плевры или физиологическими вариациями.

Материалы и методы

Материалы рентгеновского изображения грудной клетки были собраны для анализа частоты возникновения простых плевральных спаек. Более того, причины возникновения этих простых плевральных спаек дополнительно анализировались с помощью торакоскопии под визуальным контролем и данных биопсии.

Результаты

На всех 2218 рентгенограммах органов грудной клетки в 68 случаях были обнаружены поражения плевры (3,07%), в том числе в 15 случаях только локализованные плевральные спайки. Впоследствии мы проанализировали характеристики 70 случаев поражения плевры с помощью торакоскопии. У двух пациентов с раком легкого с плевральными метастазами мы обнаружили необычное плевральное соединение. Эта соединительная полоска была гладкой и без воспалений, напоминая нормальную плевру.

Заключение

Некоторые из этих чисто локализованных плевральных спаек могут быть связаны с предшествующим воспалением. Тем не менее, по крайней мере, оставалась вероятность того, что должно быть физиологическое плевральное соединение, которое могло быть причиной чисто локализованного плеврального сращения, показанного на рентгенограмме грудной клетки.

Ключевые слова: плевральные спайки, мостовидное соединение, физиологическая вариация, изображение, торакоскоп

Париетальная плевра сращена с внутренней поверхностью грудной стенки. Висцеральная плевра прикрепляется к поверхности легкого и сердца. В целом нет никаких ограничений относительного движения этих двух типов плевры. Как только висцеральная плевра сращена с париетальной плеврой, относительное движение между двумя плеврами ограничено. В клинической практике плевральную адгезию часто выявляют с помощью рентгенограмм грудной клетки и компьютерной томографии грудной клетки. ^1–5 Иногда плевральный переход выявляется с помощью УЗИ. ^{6 , 7} При наличии спаек между париетальной и висцеральной плеврой аномальное скольжение легкого, а также сокращение и расширение легкого ограничиваются, что приводит к напряжению. Признаки аномального изображения, такие как аномальное скольжение легких, плевральные бляшки, плевральная тракция и плевральная депрессия, представлены на КТ-изображениях и УЗИ. ^6–8

С точки зрения этиологии, большинство плевральных спаек обусловлено заболеванием плевры. Туберкулезный плеврит, ^{9 , 10} Злокачественный плевральный выпот, ^{11 , 12} Инвазия рака легких, ^{4 , к плевральным спайкам. Поражения инвазии легочной карциномы и пролиферации мембранной опухоли приводят к слиянию и фиксации висцеральной плевры с париетальной плеврой. Видимые компоненты, такие как фибрин и клетки, присутствуют в плевральном выпоте, вызванном воспалением плевры и карциномами. Эти видимые компоненты откладываются в плевре, что приводит к утолщению плевры. Высокий уровень фибрина в плевральном воспалительном и индуцированном опухолью экссудате приводит к сетчатым спайкам, что приводит к сращению между висцеральной и париетальной плеврой. Плевральные поражения, вызванные плевритом, вероятно, все еще существуют после того, как пациенты излечились от плеврального выпота, и они будут выявлены при компьютерной томографии и ультразвуковой визуализации. 17 , 18 Однако иногда мы обнаруживаем локализованные плевральные спайки на рентгенограммах грудной клетки или КТ органов грудной клетки у лиц без каких-либо сопутствующих симптомов. У этих людей также нет в анамнезе каких-либо заболеваний плевры. В настоящем исследовании мы стремились выяснить эти аномальные спайки.}

Это исследование проводилось в два этапа. Сначала были проанализированы рентгенограммы грудной клетки здоровых людей. Впоследствии оценивали плевральные поражения у пациентов, перенесших торакоскопию. Это исследование было проведено после принятия Хельсинкской декларации. Мы подтвердили, что потенциальная польза для пациентов превышает риск. Исследование было одобрено Советом по медицинской этике больницы Сянъя при Центральном южном университете (№ 201 703 133). Каждый пациент подписал информированное согласие, а записи/информация пациента были анонимными.

Обзор рентгенограмм грудной клетки

Чтобы исследовать частоту локальных плевральных спаек у «здоровых» людей, мы включили в это исследование людей, которые проходили плановое ежегодное медицинское обследование. Добровольцы прошли рентгенографию грудной клетки и рентгенографию в левом положении. Обычные рентгенограммы органов грудной клетки анализировали в положении задом-наперед и на боку. Подробно регистрировались поражения легких, аномалии реберно-диафрагмального угла и плевральные спайки. Все рентгенологические диагнозы грудной клетки были подтверждены двумя радиологами. Были опрошены и записаны истории болезни всех добровольцев, при этом подчеркивались боль в груди, одышка и другие симптомы, связанные с плевральными заболеваниями.

Торакоскопический анализ

По этическим соображениям мы не могли проводить торакоскопические операции пациентам, чьи снимки показали частичное плевральное соединение. Однако медицинская торакоскопия является широко используемым методом диагностики и лечения плеврального выпота. Мы использовали возможность клинического торакоскопического лечения, чтобы найти доказательства физического плеврального соединения. Пациенты, включенные для анализа плеврального поражения, были пациентами, проходившими торакоскопическую диагностику и лечение. Всего торакоскопию выполнили 70 пациентам с плевральным выпотом, в том числе 62 случая экссудативного плеврита и 8 случаев кровянистого плеврита. У всех 70 пациентов были показания и отсутствовали противопоказания к торакоскопии. Возраст больных колебался от 21 до 83 лет, средний возраст 58±9 лет.лет. У всех 70 больных отмечалась одышка после ходьбы, подъема по лестнице, ежедневного труда и других занятий. Боль и/или дискомфорт в груди были обнаружены у 48 пациентов, кашель был обнаружен у 39 пациентов, и только у 11 пациентов недавно была лихорадка и ночная потливость. В день торакоскопии плевральный выпот дренировали, в плевральную полость вводили воздух в объеме 600-800 мл. Перед торакоскопией выполняли рентгенографию органов грудной клетки. Оперативной точкой выбирали 5-е или 6-е межреберье по передней подмышечной впадине, ориентируясь на рентгенограмму грудной клетки. Кожные покровы больного в плановом порядке дезинфицировали йодным комплексом. Для местной анестезии использовали лидокаин. Однократно раствор лидокаина, содержащий 200 мг лидокаина, извлекали с помощью шприца и вводили в кожу, предварительно формируя локальный отек. Затем послойно инъецировали подкожный и мышечный слои, наконец, в париетальную плевру, и перед операцией хватило анестезии. После откачки воздуха в плевральную полость вводили оставшийся лидокаин. Делали разрез кожи и подкожной клетчатки с помощью скальпеля. Кровоостанавливающим зажимом отделяли мышечный слой и париетальную плевру. Плевральный выпот удаляли с помощью торакоскопии после того, как торакоскоп вошел в грудную полость. Париетальная плевра, висцеральная плевра, септальная плевра, медиастинальная плевра, верхушка плевры и реберно-диафрагмальный угол были тщательно исследованы с помощью электронной торакоскопии. Были тщательно исследованы основные поражения плевры, а также вторичные поражения. Была выполнена биопсия плевры, и диагноз был поставлен двумя патологоанатомами.

Статистический анализ

Данные были подвергнуты статистическому анализу с помощью программного обеспечения SPSS 13.0. Положительный показатель плевральных поражений у мужчин и женщин, а также частоту симптомов у пациентов с различными плевральными поражениями оценивали с помощью перекрестных таблиц (тест х ² ). Значение P<0,05 считалось статистически значимым.

Рентгенологическое исследование поражений плевры

Мы исследовали плевральные спайки у людей, прошедших физикальное обследование с помощью рентгенографии органов грудной клетки. Среди 2218 человек у 68 были обнаружены плевральные поражения, что составляет 3,07%. Разница в частоте положительных поражений плевры между мужчинами и женщинами не была статистически значимой (). Плевральные поражения можно условно разделить на три группы следующим образом: (А) плевральные спайки с поражением легких, (В) плевральные спайки с тупым реберно-диафрагмальным углом и (С) локализованные плевральные спайки (4). У большинства субъектов в группе (A) и группе (B) когда-либо были симптомы боли в груди, затрудненного дыхания и длительного (≥1 недели) кашля. В группе (С) у большинства не было в анамнезе вышеупомянутых симптомов. Различия в частоте симптомов между группами были статистически значимыми ().

Table 1

Incidence of Pleural Lesions in a Physical Examination

Group	Number	Pleural Lesion	Incidence (%)
Male	1035	31	2. 995
Женский	1183	37	3,128 *

Открыть в отдельном окне

.

Table 2

Incidence of Different Symptoms of Pleural Lesions

Group	A**	B**	C**
Number	24	29	15
ВСЕГДА Симптомы	17	15	3 *

Открыть в отдельном окне

. Примечания: * P.0055. **A: плевральные спайки с поражением легких. B: плевральные спайки с тупым реберно-диафрагмальным углом. C: локализованная плевральная адгезия.

Открыть в отдельном окне

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. ( A ) Плевральные спайки с поражением легких. ( B ) Плевральные спайки с тупым реберно-диафрагмальным углом. ( C ) Только локальные плевральные спайки. ( D ) Компьютерная томография показывает локальную плевральную адгезию.

Поражения плевры, диагностированные с помощью торакоскопии

Торакоскопия не может быть выполнена у субъектов с локальными плевральными спайками (здоровые лица) в соответствии с правилами медицинской этики. Чтобы выяснить, была ли просто локализованная плевральная адгезия просто вызвана предшествующим воспалением плевры, мы искали доказательства у пациентов, которым проводилась торакоскопия. В этом исследовании мы диагностировали 70 пациентов с плевральным выпотом с помощью торакоскопической плевральной биопсии, в том числе 40 случаев плеврального метастазирования рака легкого, 3 случая злокачественной мезотелиомы плевры, 25 случаев туберкулезного плеврита, 1 случай гнойного плеврита и 1 случай плеврита. амилоидоз. Мы проанализировали характеристики 70 случаев с поражением плевры при торакоскопии. В ряде случаев на плевре имелись два типа поражений, включающие первичные патологические изменения и вторичные поражения. У двух особых пациентов мы обнаружили необычное плевральное соединение. У больных наблюдался плеврит. С помощью малоинвазивной торакоскопической хирургии мы обнаружили, что основными поражениями их плевры были плевральные массы и узелки, а другими вторичными поражениями были простые плевральные соединения, которые располагались между висцеральной плеврой и париетальной плеврой в задней реберной области. Соединительные полоски были гладкими, без воспалений, напоминали нормальную плевру (1).

Открыть в отдельном окне

Торакоскопия плевральных изменений и биопсия. ( A ) Мужественными поражениями были утолщение плевры, неровные поверхности и узелки на плевре, а гистопатологический диагноз — аденокарцинома. Вторичные поражения плевры представляли собой плевральные спайки с явным образованием спаек, а биопсия показала фибриноидную дегенерацию. ( B ) Основными плевральными поражениями были обширная плевральная гиперемия, отек и утолщение, а биопсия была диагностирована как туберкулезный плеврит. В плевре были обнаружены вторичные очаги обширных плевральных спаек с очевидным образованием спаек, а биопсия показала фибриноидную дегенерацию. ( C ) Основными плевральными поражениями были плевральные массы и узелки, а диагноз биопсии — аденокарцинома. Также было обнаружено, что между париетальной плеврой и висцеральной плеврой имеется соединительная полоса. Эта полоса соединения была очень похожа на нормальную плевру. Биопсия показала фиброзную ткань, мезенхимальные клетки и жировую ткань. ( D ) Плевральные спайки, вызванные плевральными заболеваниями, были обычными спайками между висцеральной плеврой и париетальной плеврой, которые не были гладкими, хрупкими и легко ломались. В отличие от плевральных спаек, вызванных заболеванием плевры, физиологические вариации плевры представляют собой расширение нормальной плевральной ткани, которое легко распознается.

Заболевания плевры и плевральной полости широко распространены и значительно увеличивают нагрузку врачей-пульмонологов. ^{19 , 20} Плевральные спайки часто диагностируются при рентгенографии органов грудной клетки. В группе лиц, обследованных на рентгенограмме органов грудной клетки, из 2218 (3,07%) лиц были выявлены плевральные спайки в 68 случаях. Что еще более важно, фактическая частота плевральных спаек может быть выше, чем обнаруженный результат. У отдельных лиц легочная плевра сокращается при расширении легкого и может свободно двигаться вместе с париетальной плеврой. Плевральные спайки чаще всего обнаруживаются при рентгенографии органов грудной клетки в части плевры с наибольшей физиологической подвижностью легких, такой как диафрагмальная плевра. КТ может выявить локальные плевральные спайки в других областях (1), в то время как при рентгенографии грудной клетки трудно выявить эти плевральные спайки. Более того, использование программного анализа на динамической вентиляционной компьютерной томографии будет более полезным для выявления локальных плевральных спаек по сравнению со статической компьютерной томографией грудной клетки. ²¹ Однако в настоящем исследовании мы сосредоточились на просто локализованной плевральной адгезии (). Локальное сращение диафрагмальной плевры было обнаружено у 0,68% лиц, прошедших физикальное обследование, что показало легочный признак треугольной формы между основанием легкого и диафрагмой. В отличие от других плевральных спаек, при которых межреберная перегородка тупая, этот тип плевральных спаек имел гладкую периферию без поражения легких и резкую межреберную диафрагму. Кроме того, это плевральное сращение между основанием легкого и диафрагмой было обнаружено у людей без плеврита, плеврального выпота или опухолей. На основании особенностей этого конкретного плеврального сращения и отсутствия болезни в анамнезе было высказано предположение, что это плевральное сращение не было вызвано болезнью плевры. В соответствии с характеристиками этой особой плевральной адгезии в плевральной визуализации, и у людей не было истории болезни, можно предположить, что эта плевральная адгезия не была вызвана заболеванием плевры, хотя это была физиологическая вариация. Если это конкретное плевральное сращение было просто физиологическим изменением, его было трудно воспроизвести на животных моделях. Эти люди не могут быть идентифицированы с помощью хирургической биопсии из-за этических ограничений. Мы пришли к выводу, что торакоскопическая биопсия является наиболее надежным способом диагностики причины заболевания плевры. ^22–25 Поэтому мы попытались получить показания с помощью торакоскопии. Мы провели исследование плевры во время электронной медицинской торакоскопии у пациентов с экссудативным плевральным выпотом. Помимо анализа этиологии плеврального выпота, особое внимание следует уделить тому, что может не быть связано с причиной плеврального выпота. С помощью двух торакоскопических процедур мы обнаружили внутриплевральное мостовидное соединение. У пациентов были обнаружены узловатые образования на плевре, и при биопсии им был поставлен диагноз карциномы. Мы обнаружили соединительную полосу между задней реберной париетальной плеврой и висцеральной плеврой. Соединительная полоса была гладкой, как и нормальная плевра, и при гистологическом исследовании она была диагностирована как плевральная ткань. Это открытие подтвердило нашу гипотезу о наличии мостиковой связи между париетальной плеврой и висцеральной плеврой. Физиологическая вариация плеврального соединения может объяснить, по крайней мере частично, необъяснимую локальную плевральную адгезию.

Расширение знаний о физиологии плевры может помочь клиницистам в принятии клинических решений, а также в диагностике и лечении заболеваний плевры. ²⁶ Не было доказательств того, что это физиологическое соединение плевры является врожденным или приобретенным. Плевры формируются в результате сложной генетической регуляции во время развития. Легкие развиваются примерно на 4–6 неделе беременности у человека. ²⁷ Плевральная полость формируется между 4-й и 7-й неделями эмбрионального развития и выстлана спланхноплеврой и соматоплеврой. ²⁸ Легочная плевра тонкая на 9–16 неделе беременности, а гладкая поверхность легких формируется в основном за счет толстой субмезотелиальной ткани, включая вены и лимфатические сосуды, до 26 недель. ²⁹ После этого этапа отделяют висцеральную плевру от париетальной плевры. Следовательно, локальная неразделенная заболеваемость легочной и соматической плеврой, скорее всего, произойдет между 6-й и 26-й неделями эмбриологического развития из-за аномального развития плевры. Предыдущие исследования показали, что мезотелиальные клетки плевры претерпевают мезотелиально-мезенхимальный переход и мигрируют в легкие. ^{30 , 31} Однако маловероятно, что пневмоплевральные сращения снова физиологически срастутся с париетальной плеврой после рождения. В этом исследовании у нас не было четких доказательств того, что такое конкретное плевральное соединение было врожденным или постнатальным. Однако существовала, по крайней мере, вероятность того, что должно быть физиологическое плевральное соединение, которое могло быть причиной чисто локализованного плеврального сращения, показанного на рентгенограмме грудной клетки.

Авторы благодарят Кабинет бронхоскопии респираторной медицины в больнице Сянъя при Центральном южном университете, отделение патологии больницы Сянъя при Центральном южном университете, отделение радиологии больницы Сянъя при Центральном южном университете за их поддержку .

Эта работа была поддержана Национальной ключевой программой исследований и разработок Китая (грант № 2016YFC1303800).

Все данные, полученные или проанализированные в ходе этого исследования, можно получить у соответствующего автора Qihua Gu по обоснованному запросу.

Это исследование было проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией. Эксперимент был одобрен отделом этики больницы Сянъя Центрального Южного университета, и каждый пациент подписал информированное согласие.

Цихуа Гу, Синьхао Дэн являются соавторами. Все авторы внесли значительный вклад в отчетную работу, будь то концепция, дизайн исследования, выполнение, сбор данных, анализ и интерпретация или во всех этих областях; принимал участие в составлении, редактировании или критическом рецензировании статьи; дал окончательное одобрение версии для публикации; согласовали журнал, в который была подана статья; и соглашаетесь нести ответственность за все аспекты работы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1. van Geffen WH, Klooster K, Hartman JE, et al. Оценка плевральных спаек как предиктор пневмоторакса после лечения эндобронхиального клапана. Дыхание . 2017;94(2):224–231. doi: 10.1159/000477258 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

2. Mason AC, Miller BH, Krasna MJ, White CS. Точность КТ для выявления плевральных спаек: корреляция с видеоторакоскопической хирургией. Сундук . 1999;115(2):423–427. doi: 10.1378/chest.115.2.423 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3. Hashimoto M, Nagatani Y, Oshio Y и др., исследователи исследовательской группы ACTIve. Предоперационная оценка плевральной адгезии с помощью четырехмерной компьютерной томографии со сверхнизкой дозой (4D-ULDCT) с адаптивным итеративным снижением дозы с использованием трехмерной обработки (AIDR-3D). Евро J Радиол . 2018;98:179–186. doi: 10.1016/j.ejrad.2017.11.011 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

4. Сакума К., Ямаширо Т., Мория Х., Мураяма С., Ито Х. Париетальная плевральная инвазия/адгезия субплеврального рака легкого: количественный 4-мерный КТ-анализ с использованием динамического вентиляционного сканирования. Евро J Радиол . 2017;87:36–44. doi: 10.1016/j.ejrad.2016.12.004 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Tokuno J, Shoji T, Sumitomo R, Ueda Y, Yamanashi K, Huang C-L. Предоперационное выявление плевральных спаек с помощью респираторной динамической компьютерной томографии. World J Surg Oncol . 2017;15(1):212. doi: 10.1186/s12957-017-1280-7 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Cassanelli N, Caroli G, Dolci G, et al. Точность трансторакального УЗИ для выявления плевральных спаек. Eur J Cardiothorac Surg . 2012;42(5):813–818. doi: 10.1093/ejcts/ezs144 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

7. Уэмура А., Фукаяма Т., Танака Т., Танака Р. Использование УЗИ легких для выявления плевральных спаек у собак. J УЗИ Мед . 2018;37(5):1193–1198. doi: 10.1002/jum.14468 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Amelon RE, Cao K, Reinhardt JM, Christensen GE, Raghavan ML. Мера, характеризующая скольжение по границам легких. Энн Биомед Инж . 2014;42(3):642–650. doi: 10.1007/s10439-013-0920-5 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. Shaw JA, Irusen EM, Diacon AH, Koegelenberg CF. Плевральный туберкулез: краткий клинический обзор. Клин Респир J . 2018;12(5):1779–1786. doi: 10.1111/crj.12900 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Zhou S, Zhao J, Song X, Zheng M, Li H, Pan Y. Визуализация проявлений ультразвука B-режима в сочетании с КТ в больных туберкулезным плевритом и диагностическое значение. Exp Ther Med . 2018;16(3):2343–2348. doi: 10.3892/etm.2018.6471 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

-Туберкулезная терапия: клинический случай. Int J Clin Exp Pathol . 2013;6(5):973–977. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

12. Vakil E, Ost D, Vial MR, et al. Неспецифический плеврит у больных с активным злокачественным новообразованием. Респирология . 2018;23(2):213–219. doi: 10.1111/resp.13187 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. Hanaoka T, Sone S, Takayama F, Hayano T, Yamaguchi S, Okada M. Наличие локальной плевральной адгезии при КТ-обнаруженном скрининге малых размеров узелок на периферии легкого свидетельствует о доброкачественной, воспалительной природе поражения. Clin Imaging . 2007;31(6):385–389. doi: 10.1016/j.clinimag.2007.04.029 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

14. Ryu S, Fu W, Petri MA. Ассоциированные и предикторы плеврита или перикардита при СКВ. Научная медицина волчанки . 2017;4(1):1–9. doi: 10.1136/lupus-2017-000221 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Nagayasu A, Kubo S, Nakano K, et al. IgG4-ассоциированный плеврит с повышением уровня аденозиндезаминазы в плевральном выпоте. Интерн Мед . 2018;57(15):2251–2257. doi: 10.2169/internalmedicine.0387-17 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

16. Kawaguchi H, Tsuboi H, Yagishita M, et al. Тяжелое стационарное заболевание с началом во взрослом возрасте с констриктивным перикардитом и плевритом, успешно леченное тоцилизумабом в дополнение к кортикостероидам и циклоспорину А. Intern Med . 2018;57(7):1033–1038. doi: 10.2169/internalmedicine.9809-17 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. де Фонсека Д., Эдей А., Стадон Л., Винер Дж., Дарби М., Маскелл Н.А. Физиологические последствия различного распределения диффузного утолщения плевры на КТ. БрДж Радиол . 2017;90(1077):20170218. doi: 10.1259/bjr.20170218 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

18. Halaweh T, Adkins E, King A. Ультразвуковая визуализация плевральной адгезии. J Emerg Травматический шок . 2015;8(3):167–168. doi: 10.4103/0974-2700.160731 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

19. Карлуччи П., Триджани М., Мори П.А. и соавт. Компетентность в плевральных операциях. Панминерва Мед . 2018. doi: 10.23736/S0031-0808.18.03564-3564 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

20. Khan JA, Lehtomäki AI, Toikkanen VJ, Ukkonen MT, Nevalainen RM, Laurikka JO. Отдаленный прогноз и причины смерти при плевральных инфекциях. Scand J Surg . 2018;107(2):145–151. doi: 10.1177/1457496917738868 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

21. Nagatani Y, Hashimoto M, Oshio Y, et al; исследователи исследовательской группы ACTIVE. Предоперационная оценка локализованных плевральных спаек: полезность программного анализа на динамической вентиляционной компьютерной томографии. Евро J Радиол . 2020;133:109347. doi: 10.1016/j.ejrad.2020.109347 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

22. Мунаввар М., Хан М.А., Эдвардс Дж., Вакаруддин З., Миллс Дж. Автоклавируемый полужесткий торакоскоп: путь вперед при заболеваниях плевры? Евр Респир J . 2007;29(3):571–574. doi: 10.1183/0

36.00101706 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

23. Гао Б.А., Чжоу Г. , Гуань Л., Чжан Л.И., Сян Г.М. Эффективность и безопасность диагностической флексиригидной торакоскопии при дифференциации экссудативного плеврита неизвестной этиологии: ретроспективное исследование 215 пациентов. J Грудной дис . 2014;6(5):438–443. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2014.02.09 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

24. Yang Y, Wu YB, Wang Z, et al. Отдаленные результаты лечения больных неспецифическим плевритом при лечебной торакоскопии. Респир Мед . 2017; 124:1–5. doi: 10.1016/j.rmed.2017.01.005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

25. McDonald CM, Pierre C, de Perrot M, et al. Эффективность и стоимость торакоскопии в сознании и видеоторакоскопии при недиагностированном плевральном выпоте. Энн Торак Хирург . 2018;106(2):361–367. doi: 10.1016/j.athoracsur.2018.02.044 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

26. Акулян Дж., Ярмус Л., Феллер-Копман Д. Оценка и клиническое применение физиологии плевры. Clin Chest Med . 2013;34(1):11–19. doi: 10.1016/j.ccm.2012.11.001 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

27. Warburton D. Обзор развития легких у новорожденного человека. Неонатология . 2017;111(4):398–401. doi: 10.1159/000458465 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

28. Lee KF, Olak J. Анатомия и физиология плевральной полости. Клиника грудной хирургии N Am . 1994;4(3):391–403. [PubMed] [Google Scholar]

29. Yamamoto M, Wilting J, Abe H, Murakami G, Rodríguez-Vázquez JF, Abe SI. Развитие легочной плевры с особым упором на морфологию поверхности легких: исследование с использованием человеческих плодов. Анат Селл Биол . 2018;51(3):150–157. doi: 10.5115/acb.2018.51.3.150 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

30. Батра Х., Энтони В.Б. Мезотелий плевры в развитии и патологии. Фронт Физиол . 2014;5:284. doi: 10.3389/fphys.2014.00284 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

31. Ysasi AB, Wagner WL, Valenzuela CD, et al. Доказательства плеврального эпителиально-мезенхимального перехода при компенсаторном росте легкого у мышей. PLoS One . 2017;12(5):e0177921. doi: 10.1371/journal.pone.0177921 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Preoperative Detection of Pleural Adhesions Using Ultrasonography for Ipsilateral Secondary Thoracic Surgery Patients

Research ArticleClinical Studies

MOTOAKI YASUKAWA, RYOSUKE TAIJI, NAGAAKI MARUGAMI, TAKESHI KAWAGUCHI, NORIYOSHI SAWABATA, TAKASHI TOJO, JUNKO TAKAHAMA, NAOKI HAMAZAKI, TOSHIKO HIRAI and SHIGEKI TANIGUCHI

Противораковые исследования, август 2019 г., 39 (8) 4249-4252; DOI: https://doi.org/10.21873/anticanres.13587

• Статья
• Рисунки и данные
• Информация и показатели
• PDF

Резюме

Предпосылки/Цель: Видеоторакальная хирургия (VATS) при ипсилатеральных повторных операциях является сложной задачей из-за возможности образования плевральных спаек. Введение начального порта может привести к повреждению легкого из-за ослепления внутригрудной области. Мы оценили полезность УЗИ перед ВАТС для снижения частоты повреждения легких во время начальной установки порта во время вторичной ипсилатеральной ВАТС. Пациенты и методы. В исследование были включены 33 пациента, которым была проведена повторная ВАТС по поводу ипсилатеральных поражений легких. Всем пациентам проводилось предоперационное ультразвуковое исследование для оценки возможного наличия плевральных спаек с использованием признака скольжения легкого. Результаты: В портах VATS обнаружено семь спаек. Две из этих спаек не были оценены как плевральные спайки с помощью УЗИ; однако они были свободными. Все исходные порты были установлены без повреждения легких. Серьёзных осложнений не было. Вывод: предоперационное обнаружение плевральных спаек с помощью УЗИ может определить лучший начальный порт для вторичной ипсилатеральной ВАТС.

• Плевральные спайки
• УЗИ
• вторичная торакотомия

Частота вторичных торакальных хирургических вмешательств увеличилась в результате более длительного периода выживания после резекции первичных раковых образований и широкого использования инструментов ранней диагностики, таких как компьютерная томография (1) . Кроме того, повторная легочная метастазэктомия дает шанс на долгосрочное выживание пациентам с длительным безрецидивным периодом после первоначальной легочной метастазэктомии (2). В течение последних нескольких десятилетий видеоассистированная торакальная хирургия (VATS) была утверждена как предпочтительный метод почти для всех торакальных хирургических вмешательств (3, 4). Однако использование ВАТС для ипсилатеральных повторных операций может быть проблематичным из-за возможности образования плевральных спаек (5, 6). Из-за вторичных внутригрудных изменений после первого оперативного вмешательства часто возникают плевральные спайки в грудной полости и/или грудной стенке. Некоторые авторы (5, 7) сообщают, что почти у 80% пациентов, перенесших ипсилатеральные повторные операции, были выраженные внутригрудные спайки. Первоначальный порт для введения может привести к повреждению легких из-за ослепления внутригрудной области во время ВАТС. Тем не менее предоперационное трансторакальное УЗИ полезно для выявления плевральных спаек у пациентов, которым предстоит торакотомия (8-11). Поэтому мы предположили, что предоперационная оценка плевральных спаек полезна перед хирургическим вмешательством.

В этом исследовании оценивалась полезность предоперационного ультразвукового исследования для снижения частоты повреждения легких во время начальной установки порта во время ВАТС.

Пациенты и методы

Среди 547 пациентов, перенесших торакальные операции в больнице Медицинского университета Нара с января 2017 г. по май 2019 г., были зарегистрированы 33 пациента, которым последовательно выполняли ВАТС по поводу повторных операций по поводу ипсилатеральных поражений легких. Всем 33 пациентам перед операцией было проведено ультразвуковое исследование для оценки возможного наличия плевральных спаек.

Мы использовали трехпортовую ВАТС для резекции опухолей легких. Размещение первоначального порта обычно выполняли в седьмом или восьмом межреберье по передней или средней подмышечной линии.

Ультразвуковое исследование с использованием ультразвуковой системы LOGIQ E9TM (GE Healthcare, Чикаго, Иллинойс, США) проводилось в течение 2 недель до плановой операции. Все больные обследованы в положении на боку с дыханием в седьмом-восьмом межреберье по средней подмышечной линии. Мы оценили признак скольжения легких, который представляет собой скольжение висцеральной плевры при дыхании и является признаком отсутствия плевральных спаек. Техника VATS, используемая для повторной операции, существенно не отличалась от той, которая использовалась для обычных случаев рака легкого, за исключением оценки спаек с использованием предоперационного ультразвукового исследования. Если на предоперационном УЗИ ожидались спайки, первоначальный порт помещали в место, где УЗИ не показывало спаек.

Во время ВАТС мы проверили наличие спаек и определили их местонахождение. Рыхлые спайки и плотные спайки считались тупыми абляциями, которые могли или не могли быть легко удалены. Длительная утечка воздуха определялась как утечка воздуха, продолжающаяся более 5 дней после операции. Продолжительность плевральной дренажной трубки измерялась в днях.

Наблюдательный совет по этике нашего института утвердил протокол исследования (№ 1749) и отменил требование о получении письменного информированного согласия пациентов, поскольку в этом ретроспективном исследовании не были идентифицированы отдельные пациенты.

Все данные были выражены как среднее ± стандартное отклонение (SD). Все статистические анализы были проведены с использованием EZR на R Commander версии 1.33 (Сайтама, Япония) (12).

Результаты

В таблице I показаны клинические характеристики всех пациентов. Семь спаек присутствовали в начальном порту во время VATS. Две спайки не были обнаружены при предоперационном УЗИ, а остальные пять спаек были обнаружены при предоперационном УЗИ, которое было выполнено всем пациентам. Среди этих пяти случаев мы смогли разместить первоначальный порт, избежав спаек во время ВАТС. Кроме того, две необнаруженные спайки были удалены легко, без повреждения легких или массивного кровотечения, поскольку они были рыхлыми и их можно было удалить тупым путем. К счастью, перехода от ВАТС к открытой торакотомии не произошло. Сонография висцерального предметного стекла выявила следующие спайки: пять истинно положительных спаек; две ложноотрицательные спайки; ноль ложноположительных спаек; и 26 истинно отрицательных спаек (чувствительность 71,4% [5/7]; специфичность 100,0% [26/26]; точность 9 баллов). 3,9% [31/33]) (таблица II).

В таблице I представлены результаты оперативного вмешательства. Выполнены следующие оперативные вмешательства: пневмонэктомия (одному), лобэктомия (у четырех), клиновидная (у 28). Среднее время операции составило 86 минут (SD ± 56 минут). Средний объем интраоперационного кровотечения составил 72,4 г (стандартное отклонение ±325,1 г; медиана 5 г). Одному пациенту, перенесшему полную пневмонэктомию, потребовалось переливание крови во время операции. Средняя продолжительность плевральной дренажной трубки составила 1,7 дня (стандартное отклонение ±1,7 дня; медиана 1 день). К счастью, осложнений в виде послеоперационного кровотечения, инфаркта миокарда, инфаркта мозга, аритмии, бронхиального свища или пневмонии не было ни у одного больного. У одного пациента была длительная (более 5 дней) утечка воздуха в течение 10 дней.

Обсуждение

В этом исследовании представлены доказательства того, что предоперационное обнаружение плевральных спаек с помощью трансторакальной ультрасонографии может обеспечить безопасный торакоскопический доступ без повреждения легких и облегчить ВАТС у пациентов с ипсилатеральной вторичной торакальной хирургией за счет размещения первоначального порта.

Плевральные спайки часто возникают в легочных сосудах и хирургических культях бронхов и легких в грудной полости и/или грудной стенке из-за вторичных внутригрудных изменений после первого хирургического вмешательства. Чен и др. (5) сообщили, что почти у 78% пациентов после ипсилатеральной повторной операции были тяжелые внутригрудные спайки. Несколько авторов сообщают, что хирургам не удалось полностью выполнить ВАТС; частота перехода от полной ВАТС к открытой операции составила 6,5-23% (13-15). Приблизительно 24% конверсий были связаны с интенсивными спайками и массивным интраоперационным кровотечением (13-15). Поэтому ВАТС редко используется при повторных операциях по поводу ипсилатеральных поражений легких.

Несколько сообщений о пациентах, которым потребовались повторные операции по поводу ипсилатеральных поражений легких, показали, что пациенты в группе VATS имели более короткое пребывание в стационаре и меньше осложнений, чем пациенты с открытой торакотомией. VATS выполнима и безопасна для некоторых пациентов (5, 16, 17). Тем не менее, использование VATS для ипсилатеральных повторных операций может быть проблематичным из-за возможности образования плевральных спаек. Для опытных хирургов ВАТС при наличии плотных плевральных спаек может быть спорным. Кроме того, для неопытных хирургов ВАТС при наличии плотных плевральных спаек может привести к неожиданному массивному кровотечению и/или повреждению легких. В частности, введение начального порта может привести к повреждению легких из-за ослепления внутригрудной области во время ВАТС. Предоперационное трансторакальное УЗИ полезно для выявления плевральных спаек у пациентов, которым предстоит торакотомия (8-11). Мы предположили, что предоперационная оценка плевральных спаек полезна перед хирургическими вмешательствами.

Предоперационное трансторакальное УЗИ было полезно для выявления плевральных спаек у пациентов, перенесших торакальное хирургическое вмешательство (8-10). Когда мы не могли обнаружить спайки у пациентов, у которых они были, спайки были неплотными и их можно было легко удалить, не повреждая легкое. Поэтому перед резекцией легкого предоперационное УЗИ использовалось для оценки возможности обеспечения безопасного торакоскопического доступа без повреждения легкого и/или неожиданного массивного кровотечения, тем самым облегчая ВАТС (11). Признак скольжения легкого позволяет различать плотные и неплотные спайки. Если бы были плотные спайки, то легкое не скользило бы при дыхании. Если бы спаек не было или были рыхлые спайки, то легкое скользило бы при дыхании. Что касается безопасности ВАТС, особенно при наличии спаек, важно не делать различий между спайками и отсутствием спаек. спайки; вместо этого следует проводить различие между простыми случаями и сложными случаями, а также между высоким и низким потенциалом осложнений.

Таблица I.

Клиническая характеристика всех пациентов.

Во время этого исследования время операции, интраоперационное кровотечение и продолжительность плевральной дренажной трубки были приемлемыми для пациентов, перенесших ипсилатеральную вторичную торакотомию. Кроме того, не было конверсий с ВАТС на открытую торакотомию. Таким образом, использование УЗИ может быть полезным методом снижения осложнений во время ВАТС у пациентов с ипсилатеральной вторичной резекцией легкого. Кроме того, использование предоперационной ультрасонографии может уменьшить факторы длительной послеоперационной утечки воздуха из-за плевральных спаек.

Ультрасонография перед операцией использовалась для определения наличия спаек у пациентов с новообразованиями легких, перенесших повторную операцию. К сожалению, исключенные спайки в месте порта не были исследованы, потому что трудно обнаружить спайки вблизи области апекса с помощью УЗИ. Особенно для ипсилатеральной вторичной ВАТС введение начального порта может быть наиболее важной точкой, приводящей к повреждению легкого из-за ослепления внутригрудной области. Если спайки были видны, спайки можно аккуратно удалить во время ВАТС, тогда резекция легкого может быть выполнена безопасно, без повреждения легкого и массивного кровотечения.

В ближайшем будущем унипортовые ВАТС получат более широкое распространение, чем обычные многопортовые ВАТС (3, 4). Предоперационная оценка места порта и размещение порта, избегая спаек, имели бы большое значение в эпоху однопортовых VATS. УЗИ может стать более важным исследованием для клиницистов. УЗИ — это простая неинвазивная процедура, которая дает немедленные результаты в режиме реального времени. Кроме того, УЗИ предлагает другие преимущества; без радиационной опасности, портативный и относительно недорогой (18). Потому что Ультрасонография проста в освоении и использовании, портативна и точна при исследовании плевральной полости, она позволяет проводить более безопасные плевральные процедуры, в том числе ВАТС.

Таблица II.

Результаты идентификации признаков соскальзывания легких с использованием ультразвукового исследования для выявления плевральных спаек.

Это исследование имеет определенные ограничения. Во-первых, это было исследование одного института с небольшим размером выборки. Таким образом, необходимо провести дополнительные исследования с участием большой многоучрежденческой когорты, чтобы подтвердить эти выводы. Во-вторых, как уже упоминалось, предполагаемые спайки в области порта не были исследованы в ходе этого исследования, потому что трудно обнаружить спайки возле апекса с помощью ультразвукового исследования.

В заключение, предоперационное обнаружение плевральных спаек с помощью трансторакальной ультрасонографии было полезным для пациентов с ипсилатеральной вторичной резекцией легкого, перенесших ВАТС. Использование предоперационной ультрасонографии может повысить безопасность и осуществимость установки начального порта в VATS.

Сноски

• Вклад авторов

  MY является соответствующим автором и написал рукопись. RT, NM и TH выполнили ультразвуковую диагностику. TK, NS, TT и MY участвовали в операции и послеоперационном ведении. TT, JT, NH и ST руководили написанием рукописи. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

• Эта статья находится в свободном доступе в Интернете.

• Конфликт интересов

  Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении данного исследования.

• Получен 31 мая 2019 года.
• Редакция получена 24 июня 2019 г.
• . ,
• Ли Дж.Г.,
• Park IK,
• Kim DJ,
• Chung KY

: Роль хирургического лечения при вторичном первичном раке легкого. Ann Thorac Surg 92: 256-263, 2011. PMID: 21600562. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2011.02.034.

• ↵
  1. Chen F,
  2. Sakai H,
  3. Miyahara R,
  4. Bando T,
  5. Okubo K,
  6. Date H

  : Repeat resection of pulmonary metastasis is beneficial for patients with colorectal карцинома. World J Surg 34: 2373-2378, 2010. PMID: 20582543. DOI: 10.1007/s00268-010-0695-x

• ↵
  1. Reinersman JM,
  2. Passera E,
  3. Rocco G

  : Обзор однопортовой торакальной хирургии с видеоассистированием (VATS): прошлое и настоящее. Ann Cardiothorac Surg 5: 112-117, 2017. PMID: 27134837. DOI: 10.21037/acs.2016.03.08.

• ↵
  1. Mineo TC,
  2. Ambrogi V

  : Взгляд на историю однопортовой видеоассистированной торакальной хирургии. J Vis Surg 3: 157, 2017. PMID: 29302433. DOI: 10.21037/jovs.2017.10.11.

• ↵
  1. Chen D,
  2. Mao R,
  3. Kadeer X,
  4. Sun W,
  5. Zhu E,
  6. Peg Q,
  7. Chen C

  : Video-assisted thoracic surgery is оптимальная альтернатива традиционной торакотомии при повторных операциях по поводу ипсилатеральных поражений легких. Рак грудной клетки 9: 1421-1428, 2018. PMID: 30152592. DOI: 10.1111/1759-7714.12854.

• ↵
  1. Dziedzic D,
  2. Orlowski T

  : Роль VATS в хирургии рака легкого: Текущее состояние и перспективы развития. Minim Invasive Surg 2015: 938430, 2015. PMID: 26294970. DOI: 10.1155/2015/938430

• ↵
  1. Холбек Б.Л.,
  2. Петерсен Р.Х.,
  3. Хансен Х.Дж.

  : Безопасно ли выполнять завершающую лобэктомию после диагностической клиновидной резекции с использованием видеоторакоскопической хирургии? Gen Thorac Cardiovasc Surg 64: 203-208, 2016. PMID: 26914890. DOI: 10.1007/s11748-016-0633-4

• ↵
  1. Sasaki M,
  2. Kawabe M,
  3. Hirai S,
  4. Yamada N,
  5. Morioka K,
  6. Ihaya A,
  7. Tanaka K

  : Preoperative detection of pleural adhesions by УЗИ органов грудной клетки. Ann Thorac Surg 80: 439-442, 2005. PMID: 16039181. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2005.03.021.

• 1. Wei B,
  2. Wang T,
  3. Jiang F,
  4. Wang H

  : Использование трансторакального УЗИ для прогнозирования плевральных спаек. Thorac Cardiovasc Surg 60: 101-104, 2012. PMID: 21442577. DOI: 10.1055/s-0030-1270760

• ↵
  1. Кассанелли Н.,
  2. Caroli G,
  3. Dolci G,
  4. Dell’Amore A,
  5. Luciano G,
  6. Bini A,
  7. Stella F

  : Точность трансторакального ультразвукового исследования спаек. Eur J Cardiothorac Surg 42: 813-818, 2012. PMID: 22518039. DOI: 10.1093/ejcts/ezs144.

• ↵
  1. Ясукава М.,
  2. Тайдзи Р.,
  3. Маругами Н.,
  4. Кавагути Т.,
  5. Каваи Н.,
  6. Sawabata N,
  7. Toko T,
  8. Takahama J,
  9. Hamazaki N,
  10. Hirai T,
  11. Taniguchi S

  In Vivo 33: 973-978, 2019. PMID: 31028224. DOI: 10:21873/invivo.11566

• ↵
  1. Kanda Y

  : Изучение свободно доступного простого в использовании программного обеспечения «EZR» для медицинской статистики. Пересадка костного мозга 48: 452-458, 2013. PMID: 23208313. DOI: 10.1038/bmt. 2012.244

• ↵
  1. Samson P,
  2. Guitron J,
  3. REED MF,
  4. Hanseman DJ,
  5. Slnes SL
  9047:
. влияние компьютерной томографии на оценку кальцификации. J Thorac Cardiovasc Surg 145: 1512-1518, 2013. PMID: 22698554. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2012.05.028.
• 1. Puri V,
  2. Patel A,
  3. Majumder K,
  4. Bell JM,
  5. Crabtree TD,
  6. Krupnick AS,
  7. Kreisel D,
  8. Broderick SR,
  9. Patterson GA,
  10. Meyers BF

  : Интраоперационный переход от видеоторакоскопической лобэктомии к открытой торакотомии: исследование причин и последствий. J Торакальный сердечно-сосудистый хирург 149: 55-61, 2015. PMID: 25439768. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2014.08.074.

• ↵
  1. Augustin F,
  2. Maier HT,
  3. Weissenbacher A,
  4. Ng C,
  5. Lucciarini P,
  6. Öfner D,
  7. Ulmer H,
  8. Schmid T

  : Causes , предикторы и последствия перехода от ВАТС к открытой лобэктомии легкого. Surg Endosc 30: 2415-2421, 2016. PMID: 26335073. DOI: 10.1007/s00464-015-4495-3

• ↵
  1. Yang J,
  2. Xia Y,
  3. Yang Y,
  4. Ni ZZ,
  5. He WX,
  6. Wang HF,
  7. Xu XX,
  8. Yang YL,
  9. Fei K,
  10. Jiang GN

  : Факторы риска серьезных побочных эффектов торакальной хирургии с видеоассистенцией лобэктомии при раке легкого. Int J Med Sci 11: 863-869, 2014.

  No related posts.