Утолщение слизистой: 5. Консенсус по условиям лечения с применением базальных дентальных имплантатов (Версия 3,2018)

причины, симптомы, диагностика и лечение в Москве в Центре Хирургии «СМ-Клиника»

Этмоидит: причины, симптомы, диагностика и лечение в Москве в Центре Хирургии «СМ-Клиника»

Клиника хирургии

› ЛОР-Хирургия

› Этмоидит

Записаться онлайн

О заболевании

Этмоидит – это воспалительное поражение ячеек решетчатой кости, выстланных слизистой оболочкой. Заболевание может протекать в острой, в т.ч. острой рецидивирующей, форме, а также в качестве хронического процесса.

В Центре хирургии «СМ-Клиника» внедрены инновационные методы обследования, которые позволяют объективно установить этот непростой диагноз. Наши отоларингологи к каждому пациенту применяют индивидуальный подход и проводят лечение методами, доказавшими эффективность в крупномасштабных исследованиях.

В качестве изолированного процесса этмоидит чаще встречается у детей, а у взрослых сочетается с поражением других пазух.

Воспалительная реакция, как правило, развивается в передних ячейках решетчатого лабиринта, поэтому воспаление может легко перейти на лобную или верхнечелюстную пазуху, которые расположены рядом. Если закупоривается выводное отверстие пазухи, то патологический секрет, не имея выхода, может распространяться на глазницу, вызывая развитие орбитальных осложнений – абсцесс, воспаление зрительного нерва и другие. Поэтому так важно вовремя начать лечение.

В настоящее время используется преимущественно консервативная терапия, а отоларингологические манипуляции проводятся под эндоскопическим контролем. Это гарантирует достижение наилучшего терапевтического результата.

Виды

По клиническому течению этмоидит может быть 3 форм:

• острая – длительность воспалительного процесса не превышает 3 месяцев;
• острая рецидивирующая – заболевание обостряется минимум 2 раза в год, а максимум – 4 раза, при этом периоды ремиссии продолжаются не менее 2 месяцев;
• хроническая – воспалительные симптомы сохраняются более 3 месяцев.

Симптомы

Острый или обострение хронического этмоидита проявляется следующими симптомами:

• боль или чувство давления в области корня носа или переносицы;
• боль в области внутреннего угла глазницы;
• наличие патологического отделяемого из носоглотки, которое может быть слизисто-гнойного, гнойного характера;
• снижение обоняния, вплоть до полного отсутствия;
• заложенность носа.

Грозными симптомами этмоидита являются:

• отек век;
• смещение глазного яблока кнаружи;
• выпячивание глазного яблока;
• боль в глазнице;
• формирование свища у внутреннего угла глазницы.

Все эти признаки указывают на то, что воспаление из решетчатого лабиринта через тонкую стенку орбиты распространилось на глазницу. Иногда могут возникать и внутричерепные осложнения, связанные с прорывом гноя через верхнюю глазничную стенку или зрительное отверстие.

Причины этмоидита

Ведущим первичным фактором инфицирования являются вирусы – рино-, адено-, респираторно-синцитиальные вирусы, возбудители гриппа и парагриппа. Вследствие их отрицательного влияния на клетки мерцательного эпителия, выстилающего верхние дыхательные пути, создаются благоприятные условия для активации бактериальной флоры.

Помимо этого способствуют развитию этмоидита, как и развитию других синуситов, следующие факторы риска:

• искривленная перегородка носа;
• аллергическое воспаление слизистой носа;
• травмы, в т.ч. баротравмы при нырянии на большие глубины;
• курение;
• профессиональные вредности;
• неблагоприятная экологическая обстановка;
• иммунодефициты.

Среди бактериальных агентов воспалительный процесс в решетчатой пазухе чаще всего вызывает пневмококк и гемофильная палочка. Несколько реже при микробиологической идентификации обнаруживаются стафилококки, гноеродные стрептококки.

Также в роли возбудителей может выступать анаэробная флора и атипичные бактерии (хламидии и микоплазмы).

Вследствие воспаления слизистой оболочки носа и околоносовых пазух происходит значительное утолщение тканей (отек и инфильтрация). На этом фоне закупориваются естественные соустья околоносовых пазух, что приводит к нарушению их дренажно-вентиляционной функции. Следствием этих процессов является застой секрета в решетчатом лабиринте и изменение его реологии (он становится густым и трудно отходящим). Нарушается мукоцилиарный транспорт – это направленные движения ресничек мерцательного эпителия и соответствующее перемещение слизи, которые помогают очищать дыхательные пути.

В решетчатой пазухе расширяются сосуды, повышается проницаемость капилляров, что приводит к еще большему нарастанию отека слизистой. Формируется «порочный круг». Если вовремя не вмешаться в этот процесс с помощью целенаправленного лечения, то процесс распространяется на более глубокие слои слизистой оболочки пазухи, а в определенных случаях – и на подслизистый слой. При остром процессе все эти изменения обратимы, при хроническом – удается только замедлить прогрессирование, т.к. развиваются необратимые морфологические изменения в виде утолщения слизистой и формирования полипов.

Диагностика этмоидита

На первоначальном этапе объективная диагностика проводится с помощью риноскопии. Объективный диагноз устанавливается на основании эндоскопической риноскопии.

Может назначаться компьютерная томография решетчатого лабиринта. Метод обеспечивает более высокое качество визуализации пазух. При остром синусите выявляется уровень жидкости, тотальное затемнение пазухи или утолщение слизистой синуса более чем на 5 мм. При хроническом этмоидите на фоне пристеночного утолщения слизистой могут быть выявлены тени полипов.

У пациентов с гнойными формами этмоидита могут быть системные проявления в виде незначительного подъема температуры тела. В общеклиническом анализе крови выявляется подъем уровня лейкоцитов и ускорение оседания эритроцитов.

Может повышаться концентрация С-реактивного белка, особенно при бактериальных формах.

Методы лечения

В современной отоларингологии лечение этмоидита проводится преимущественно консервативным путем. Такая терапия направлена на достижение следующих задач:

• восстановление нормального пассажа между решетчатой пазухой и носовыми ходами для оттока патологического содержимого;
• оптимизация функций реснитчатого эпителия;
• устранение возбудителя и/или причинного фактора.

Оперативное лечение проводится, как правило, для коррекции имеющихся аномалий развития и приобретенных состояний. С помощью малоинвазивных вмешательств устраняются полипы слизистой, патологические буллы, неровности носовой перегородки и т.д.

Консервативное лечение

Для купирования острого воспалительного процесса в решетчатом лабиринте проводится медикаментозная терапия, составленная индивидуально для каждого пациента. В нее могут входить препараты следующих групп:

• антибактериальные и противовирусные, которые направлены на подавление активности причинного агента;
• кортикостероиды, снимающие отек и купирующие воспаление, что в итоге восстанавливает нормальный пассаж секрета между околоносовыми пазухами и носовыми ходами;
• сосудосуживающие средства, которые дополнительно уменьшают отек;
• муколитики, превращающие густой патологический секрет в более жидкий.

На этапе выздоровления в программу лечения включаются физиопроцедуры.

Хирургическое лечение

Оперативное лечение проводится при неэффективности правильно подобранной медикаментозной терапии или же при наличии полипов. В «СМ-Клиника» выполняемые хирургические вмешательства являются малоинвазивными и проводятся под видео контрролем. Это позволяет радикально удалять патологически измененные ткани и не затрагивать здоровые. Такой подход является максимально щадящим и наиболее результативным, что способствует быстрому выздоровлению.

Профилактика

Защититься от развития этмоидита поможет своевременное лечение воспалительных процессов верхних отделов дыхательной системы. Если вы замечаете, что насморк сохраняется более 7 дней, то обязательно проконсультируйтесь с отоларингологом. Это может быть признаком, указывающим на генерализацию воспалительного процесса и его переход на параназальные синусы. Чтобы защититься от этмоидита, также важно устранять факторы риска – лечить кариозные зубы, решить вопрос об оперативном удалении полипов носа, коррекции носовой перегородки и т.д. В сезон простуд важно регулярно мыть руки, не касаться глаз, рта и носа, чтобы не инфицироваться вирусами, которые постоянно присутствуют в воздухе.

Экспертное мнение врача

Реабилитация

Специальных мер реабилитации после лечения воспалительного процесса в решетчатом лабиринте не требуется. Отоларингологи советуют регулярно проводить гигиенические процедуры (промывание носовых ходов), воздержаться от интенсивных тренировок в спортивном зале и не посещать бани, сауны и открытые водоемы. Ограничительные мероприятия вводятся сроком до 10-15 дней для того, чтобы создать оптимальные условия для восстановления слизистой.

Вопрос и ответ

Диагностику и лечение проводит оториноларинголог.

Воспаление пазух решетчатой кости проявляется затруднением носового дыхания, которое сочетается с болью в области переносицы и у внутреннего угла глаза, наличием патологических выделений из полости носа и сниженным обонянием. Если подобные симптомы имеют место, то стоит посетить оториноларинголога для своевременной диагностики воспалительного процесса и предупреждения осложнений.

Стенки решетчатой кости достаточно тонкие, поэтому воспалительный процесс с легкостью может перейти на рядом расположенный головной мозг и глазное яблоко. В этом случае могут развиться грозные осложнения – церебральный абсцесс, воспаление зрительного нерва, вплоть до потери зрения. В самых «простых» случаях, если лечение запаздывает, острый этмоидит переходит в хроническую форму, которая периодически обостряется и доставляет значительный дискомфорт в повседневной жизни. Благоприятным исходом острого воспаления является полное выздоровление, которое может наступить только при своевременном начале патогенетически оправданной терапии.

Источники

Перейти в раздел лицензии Перейти в раздел правовая информация

This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАЙМОРИТ | #08/03 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи.

Воспаление каждой из околоносовых пазух называют по ее анатомическому названию (этмоидит, фронтит, сфеноидит). Лишь одна из форм заболевания названа по имени автора, ее описавшего, т. е. гайморит вместо «воспаление верхнечелюстной пазухи».

Воспаления в околоносовых пазухах практически имеют одинаковый этиопатогенетический механизм, а различия заключаются лишь в их анатомическом расположении. Общим анатомическим образованием для всех околоносовых пазух является орбита. В то же время при воспалении лобной пазухи велика опасность поражения мозговых оболочек и мозга, расположенных непосредственно у внутренней стенки этой пазухи. При воспалении же основной пазухи страдают в первую очередь находящиеся в анатомической близости зрительные нервы, а при воспалении клеток решетчатого лабиринта (этмоидит) раньше всего начинается воспаление тканей орбиты.

Анатомически верхнечелюстная пазуха граничит с глазницей, клетками решетчатой кости и крылонебной ямкой, где имеются скопления нервной ткани в виде крылонебного узла и ветви тройничного нерва. Следовательно, если речь идет о распространении воспаления, оказываются затронуты эти структуры с характерной неврологической симптоматикой. Микробный фактор имеет главенствующее значение в генезе воспаления верхнечелюстной пазухи. В большинстве случаев выявляются микробные ассоциации. В эти ассоциации помимо традиционных аэробных стафилококков и стрептококков входят и различные анаэробы, грибы и даже простейшие. Кроме них заметную роль играют также вирусы.

Имеются указания на то, что выделяемая из полости глотки флора не идентична с микрофлорой носа. Это необходимо учитывать при подборе антибиотиков и проводить микробиологические исследования носа и глотки раздельно.

В то же время у трети заболевших при микробиологическом исследовании роста микроорганизмов не обнаруживают, что объясняется применением антибиотиков самим больным до выполнения исследования, а также наличием в исследуемом материале анаэробных бактерий или вирусов, для идентификации которых необходимы специальные аппаратура и условия.

Патогенность каждого из микроорганизмов играет важную роль, но не менее существенное значение имеет и уровень иммунной защиты самого больного. Доказано, что у детей и взрослых воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух сопровождаются изменениями в гуморальных и клеточных факторах иммунологического аспекта САИР, которые вызываются нарушениями в опсоно-фагоцитарных реакциях нейтрофилов. Поэтому как острый гайморит, так и обострение хронической формы этого заболевания чаще возникают в периоды, когда снижен уровень иммунитета из-за частых респираторных заболеваний, наблюдающихся в осенне-зимний и зимне-весенний периоды. Нельзя сбрасывать со счетов также пониженное содержание витаминов в пище в эти периоды и естественное снижение инсоляции. Конечно, необходимо учитывать и другие, чаще индивидуальные факторы. К ним следует отнести проявления у многих пациентов аллергии, т. е. повышенной чувствительности к различным раздражителям, профессиональные вредности и неблагоприятную экологическую обстановку. Такое многообразие факторов делает заболевание больного поливалентным и говорит о необходимости индивидуального подхода к лечению пациентов, страдающих хроническим гайморитом.

Хронический синусит может развиваться после острого синусита при понижении общей сопротивляемости организма, на почве авитаминоза, аллергии, вследствие узости носовых ходов (при искривлении перегородки носа) или уменьшения просвета выводных отверстий воспаленной или гипертрофированной слизистой общего, среднего носового хода; развитие хронического синусита у детей провоцирует также аденоидные разрастания.

Хронический гайморит изолированно поражает верхнечелюстную пазуху; у детей он чаще встречается в сочетании с патологией решетчатого лабиринта. В отличие от взрослых, у детей чаще имеют место катаральная или полипозно-гнойная формы, чем исключительно гнойная.

Морфологически определяются, как правило, утолщение слизистой оболочки за счет отека и инфильтрации лимфоцитов, полинуклеотидов и плазменных клеток. Иногда наблюдается очаговая гиперплазия слизистой с формированием полипозных выростов.

Клинические проявления сводятся к затруднению носового дыхания и к односторонним слизистым или слизисто-гнойным выделениям, появляющимся преимущественно в зимнее время. Частым симптомом является кашель, особенно по ночам. Нередки обострения среднего отита, вызванные стеканием гноя из пазухи по заднебоковой стенке носоглотки. Боли в области пазухи отсутствуют. Родители обращаются прежде всего к педиатру по поводу рецидивирующего бронхита, шейного лимфаденита и нередко к офтальмологу — по поводу упорного конъюнктивита и кератита.

Полоска гноя в среднем носовом ходе наблюдается не всегда. Ее легко обнаружить после анемизации среднего носового хода при наклоне головы в здоровую сторону и вперед.

Большое значение имеют косвенные признаки: диффузный отек средней носовой раковины, слизистые выделения в среднем носовом ходе, бледная окраска нижней носовой раковины, плохое ее сокращение после смазывания адреналином, светлое отделяемое пенистого характера в носовых ходах — все это свидетельствует об аллергическом характере процесса.

Обострения, как правило, связаны с перенесенным острым респираторным заболеванием и сопровождаются усилением головной боли, новым повышением температуры тела, слабостью и резким затруднением носового дыхания. При этом выделения из носа могут отсутствовать. Головная боль либо носит локальный характер и проецируется в лобные области, либо проявляется чувством давления за глазом (при одностороннем поражении пазухи). Очень часто ощущение тяжести возникает при попытке поднять веки. Гораздо реже имеются пульсирующие болевые ощущения в проекции самой пазухи, на щеке. Хотя чаще боль характерна при одонтогенном генезе заболевания, когда имеются кариозные зубы на верхней челюсти. При одномоментном поражении ветвей тройничного нерва боли носят острый характер с иррадиацией в глаз, небо. Анальгетики в этих случаях не купируют боль. Катаральное воспаление через несколько часов или дней переходит в гнойное, которое проявляется в виде обильных гнойных выделений со слабо выраженным одновременным снижением болевых ощущений. Гнойные выделения из полости носа чаще попадают в носоглотку, хотя при высмаркивании выделяются и из носа. Накопление их в пазухе осуществляется довольно быстро, и через несколько часов пазуха вновь оказывается заполненной. Емкость ее (у взрослых — в пределах 20 мл) у детей, естественно, заметно меньше, вследствие чего возобновление головной боли, а также риносинусогенные орбитальные внутричерепные осложнения распространены у них гораздо больше, чем среди взрослых. При этом у мужчин они наблюдаются в два раза чаще, чем у женщин.

Субпериостальные абсцессы при эмпиемах гайморовой пазухи у детей наблюдаются чаще, чем у взрослых, что обусловлено не столько патологическим процессом в гайморовой полости, сколько поражениями зубов и остеомиелитными изменениями верхнечелюстной пазухи.

Клинические проявления абсцесса, вызванного эмпиемой гайморовой полости, определяются местом его расположения. При субпериостальных абсцессах, образующихся вблизи орбитального края, наблюдаются покраснение, отечность, припухлость нижнего века, а иногда и щеки, а также хемоз нижнего отдела конъюнктивы.

Диагностика гайморита определяется совокупностью клинических и рентгенологических данных и устанавливается на основании характерных жалоб, данных объективного осмотра и дополнительных методов обследования. Опираться при установлении диагноза только на данные рентгенологического исследования нельзя. Вследствие общего кровоснабжения и сходства гистологического строения, набухание слизистой оболочки носа и верхнечелюстной пазухи происходит почти одновременно. У детей слизистая оболочка значительно толще, чем у взрослых, а объем ее увеличивается более интенсивно. Этим и объясняется частое наблюдающееся при рентгенологическом исследовании у детей, страдающих хроническим ринитом, а также аллергическим ринитом, нарушение воздушности верхнечелюстных пазух, что нередко расценивается как признак гайморита. О рефлекторно-вазомоторном характере набухания слизистой оболочки верхнечелюстной полости у детей с хроническим ринитом можно судить по быстрому изменению рентгенологической картины. В сомнительных случаях для уточнения диагноза делают рентген после введения в пазуху контрастного вещества (липоидол, йодлипол). Окончательное суждение о поражении придаточных пазух носа у детей должно выноситься на основании совокупности данных клинических и рентгенологических исследований. Большое диагностическое значение имеет пункция верхнечелюстной пазухи, которую производят у детей старше шести лет. У детей моложе шести лет при проведении этой процедуры возможны повреждения нижней стенки глазницы, а также травмирование зачатков постоянных зубов.

К наркозу прибегают в исключительных случаях. Ребенка готовят к пункции под местной анестезией. Предварительно анемизируют средний носовой ход. После тщательной анестезии латеральной стенки носа непосредственно под нижней носовой раковиной иглу с мандреном вводят в общий носовой ход. Концом иглы упираются в латеральную стенку нижнего носового хода на самой высшей его точке, примерно на 1-1,5 см вглубь от переднего конца от передней носовой раковины. Игле придают косое положение (по направлению к наружному углу глаза этой же стороны), и, надавив на латеральную стенку носа, легко вводят ее в пазуху. Для определения наличия или отсутствия в пазухе экссудата производят легкую аспирацию. Иногда оттягивание поршня затруднено, что указывает на нахождение кончика иглы в толще слизистой оболочки. Продвигая иглу несколько вперед или назад, добиваются ее правильного положения. При введении промывной жидкости, больной должен находиться в сидячем положении с наклоненной вперед головой, во избежание попадания жидкости в дыхательные пути.

В промывной жидкости часто обнаруживается желатинообразный зеленоватый слизисто-гнойный комок. Если затемнение на рентгенограмме было обусловлено набуханием слизистой оболочки пазухи, промывная жидкость оказывается чистой и стерильной.

Пункция верхнечелюстной пазухи — процедура, легко выполняющаяся врачом и переносящаяся больным. Возможны, однако, и осложнения. К наиболее частым осложнениям относится эмфизема щеки, возникающая в тех случаях, когда конец пункционной иглы проникает через переднюю стенку пазухи, и воздух при продувании поступает в мягкие ткани щеки. Если воздух попадает в орбиту, образуется эмфизема вокруг глаза, нередко экзофтальм. Введение жидкости при этих условиях может привести к развитию флегмоны и абсцесса орбиты, а в тяжелых случаях — к слепоте и внутричерепным осложнениям. В результате попадания воздуха в кровеносный сосуд может развиться самое тяжелое и опасное осложнение — воздушная эмболия. В связи с возможными указанными осложнениями продувание пазухи недопустимо, как до ее промывания, так и после него. Иногда при пункции наблюдается обморочное состояние, у больного выступает холодный пот, отмечается бледность кожных покровов. Все перечисленные осложнения, как правило, связаны с техническими погрешностями при проведении пункции, а также с плохой подготовкой больного ребенка. Введение антибиотика в пазуху иногда вызывает аллергическую реакцию у детей в виде аллергической сыпи, крапивницы, отека лица, гортани.

Рентгенологическое исследование является одним из наиболее важных и наиболее распространенных методов в ринологии, в частности при диагностике различных форм гайморита. Появившиеся в настоящее время новые способы исследований (стереография, прямое увеличение рентгеновского изображения, электрорентгенография, послойное исследование и, наконец, один из наиболее точных и перспективных методов — компьютерная томография) помогли существенно усовершенствовать диагностику синуситов. Однако рентгенография в прямой проекции, явившаяся одним из первых примеров прикладного использования открытых К. Рентгеном Х-лучей как в настоящее время, так и, вероятно, в будущем, сохранит за собой ведущие позиции в рентгенодиагностике синуситов из-за своей доступности.

Однако необходимо подчеркнуть, что толкование полученных рентгенологических данных часто бывает весьма упрощенным и не всегда позволяет раскрыть все возможности этого метода. Основным и главным симптомом считают понятия «затемнение», «помутнение», «снижение розрачности», «завуалированность» и т. д. Но данная трактовка дает лишь общее представление о чисто физическом проявлении, т. е. задержке прохождения рентгеновских лучей через все ткани лицевого скелета и, как следствие, большем или меньшем попаданием рентгеновских лучей на фоточувствительный материал — рентгенопленку. Однако образующийся фотографический эффект не может соответствовать характеру патологического состояния и, тем более, степени его выраженности. Высказывать суждения о наличии воспалительного процесса либо о переходе его в стадию рубцевания в этих случаях некорректно.

Снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи на рентгенограмме может быть связано с содержанием в пазухе патологического секрета, утолщением слизистой оболочки, с полипами, кистозными и другими новообразованиями. Кроме этого, снижение прозрачности гайморовой пазухи может быть связано и с утолщением ее костных стенок.

Как известно, внутренняя поверхность костных стенок гайморовой пазухи не имеет надкостницы, ее роль выполняет самый глубокий слой слизистой оболочки (мукопериост). Из-за этого воспалительный процесс в слизистой оболочке пазухи достаточно быстро распространяется и на костные стенки пазухи, где наблюдаются продуктивные изменения. Данное обстоятельство позволяет оценивать на рентгенограмме состояние костных стенок пазухи. Вследствие проекционного искажения и явлений суперпозиции, носовая и глазничная стенки не могут служить объектом такой оценки при традиционной укладке при выполнении прямого снимка. В этом случае может оцениваться только состояние переднебоковой стенки пазухи. Лишь при повороте головы пациента по отношению к пленке на 25—30° в сторону исследуемой пазухи, при тангенциальном ходе пучка рентгеновских лучей к передней стенке изучаемой пазухи можно дать оценку состояния как передней, так и глазничной и задней стенок пазухи. В норме боковая костная стенка верхнечелюстной пазухи, а на «косой» рентгенограмме соответственно глазничная и задняя стенки представляются четко очерченной тонкой тенью, нормальную воздушность просвета пазухи подчеркивает ровный внутренний контур. В случаях, когда имеет место равномерное снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи малой или средней интенсивности, сохранена четкость контура костной стенки и не отмечается ее утолщения, можно говорить об утолщении слизистой оболочки пазухи или о наличии в ней воспалительного экссудата. Эта картина характерна для острого гайморита без вовлечения в патологический процесс костной ткани.

При наличии понижения прозрачности пазухи и уплотнения тени боковой костной стенки следует считать воспалительный процесс хроническим. Для уточнения формы гайморита, его стадии (обострения или ремиссии) необходимо обращать внимание на характер и степень перехода рисунка внутреннего контура утолщенной кости к рисунку утолщенной слизистой оболочки. Я. А. Фастовский, М. Г. Румянцева (1986) выделили три наиболее характерных скиалогических варианта.

• Если удается четко разграничить утолщенную слизистую оболочку и изображение утолщенной костной стенки пазухи, есть основание думать о наличии длительно протекающего хронического воспалительного процесса в стадии ремиссии.
• Постепенный, плавный переход тени костной стенки пазухи к тени утолщенной слизистой оболочки служит указанием на обострение хронического гайморита.
• В ряде наблюдений удается выявить дополнительный контур, как бы «сопровождающий» костную стенку пазухи и отличающийся по интенсивности своего рисунка как от утолщенной слизистой, так и от плотности костной стенки. Таких дополнительных «контуров» может быть несколько. Подобная рентгенологическая картина может служить указанием на перенесенное обострение воспалительного процесса с исходом в рубцевание слизистой оболочки.

Различная выраженность реакции слизистой оболочки, как проявление воспалительного процесса в виде ее утолщения, достаточно четко определяется на рентгенограммах. Далеко не всегда наблюдается полное исчезновение воздушности пазухи. Обычно в ее центре определяется участок просветления, имеющий форму, размер так называемой «остаточной» воздушной полости, зависящий от степени утолщения слизистой оболочки. Учитывая данные анамнеза и клиники в сопоставлении с другими рентгенологическими признаками (реакция костных стенок), можно выдвинуть предположение, что эти изменения обусловлены гиперплазией слизистой оболочки, характерной для хронического воспалительного процесса. При этом существенное значение имеет оценка контура «остаточной» воздушной полости. Наличие нечетких границ «остаточной» воздушной полости отображает текущий воспалительный процесс либо его обострение, в то время как четкость контура «остаточной» воздушной полости свидетельствует о ремиссии. Рентгенологическое исследование, проводимое в динамике, в процессе консервативного лечения либо вскоре после его завершения может подтвердить достоверность этого рентгенологического признака.

Симптом «сопровождающей тени» отмечается не только в начале заболевания, но и в стадии выздоровления, после стихания воспалительных явлений. Поэтому на основании однократного рентгенологического исследования трудно установить, имеем ли мы дело с начальной фазой заболевания или с остаточными явлениями. Только данные серийного исследования в сопоставлении с клиническими признаками могут правильно оценить картину заболевания.

При подозрении на одонтогенный гайморит и наличие свищевого хода на боковой поверхности альвеолярного отростка КТ-исследование переводиться с целью исключения или подтверждения наличия гнойного процесса верхнечелюстной пазухи. При подозрении на злокачественную опухоль верхнечелюстной пазухи КТ-исследование нужно для определения границ распространения новообразования и выбора тактики лечения. Однако для определения морфологической структуры нельзя использовать КТ-плотностные показатели; необходимо провести гистологическое исследование.

Достоверная дифференциальная диагностика между злокачественной опухолью и деструктивным полипозным процессом околоносовых пазух, полости носа затруднена. КТ-исследование может констатировать лишь разрушение костных стенок пазух, проникновение новообразования в окружающие области. На основании КТ-плотностных показателей тканей косвенно можно судить о наличии доброкачественного процесса.

При расшифровке рентгенологических данных следует учитывать, что после ликвидации воспаления прозрачность пазухи обычно восстанавливается.

При хроническом процессе контуры пазухи стушевываются, затемнение становится интенсивным. При эмпиеме тень густая, диффузная, а при разлитом полипозе она не имеет гомогенного характера, даже если вся полость заполнена полипами. При подозрении на эмпиему рекомендуется производить исследование в положении сидя. Обнаружение одной или нескольких округлых теней может указывать как на полип, так и на кисту. В пользу полипа обычно говорит одновременное присутствие полипов в носу. Увеличиваясь в размере, киста может заполнить большую часть верхнечелюстной пазухи, а иногда и всю пазуху целиком.

При вовлечении в процесс костной стенки и нарушении ее целостности может образоваться свищ. Выявление на снимке костного дефекта в направлении свищевого хода возможно лишь после введения в свищ зонда.

Для проведения лечения прежде всего необходимо обеспечить хороший отток отделяемого из пораженной пазухи путем анемизации среднего носового хода несколько раз в день. Хорошие результаты получены при УЗ-терапии. Аденоидные разрастания подлежат обязательному удалению. Нередко полное выздоровление наступает через две-три недели после аденотомии.

Современные концепции этиопатогенетической терапии

Для ликвидации блокады соустий околоносовых пазух из-за отека слизистой оболочки используются различные сосудосуживающие средства, включающие растворы, приготовленные из растительного сырья, содержащие эфедрин, кокаин, танин и другие алкалоиды.

В настоящее время это направление представлено различными фармакологическими препаратами, изготавливаемыми в виде носовых капель, аэрозолей, гелей, мазей или пероральных таблеток, пастилок и т. д.

Дополнительно к сосудосуживающим препаратам в эти средства вводят и специальные формы антибиотиков, концентрация которых, достигаемая при местном применении, осуществляет бактерицидную концентрацию грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. К таким патентованным препаратам относятся носовые cпреи. Полидекса, содержащая антибиотики неомицин и пилимиксин, а также кортикостероидный препарат дексаметазон и сосудосуживающий фенилэфрин. Другими cпреями, обладающими местными противовоспалительными действиями являются зофра, содержащий антибиотик фрамицидин и биопарокс, в состав которого входит фюзафунжин. Последний помимо антибактериального действия обладает и антимикотической активностью.

Однако наиболее частой и общепринятой является общая антибиотикотерапия. Она осуществляется как перорально ампициллином или его улучшенным составом за счет присоединения b-лактамаз клавулановой кислоты — амоксиклавом или аугментином.

В то же время высокой активностью обладают и цефалоспорины II и III типов, а также фторхинолоны.

При аллергии к β-лактамазам рекомендуются макролиды (азитромицин, рокситромицин и др.). Эффективность в лечении синусита имеют и тетрациклины, в частности доксициклин, рондомицин (метациклин).

При одонтогенном характере процесса необходимо сочетание антибиотиков, обладающих тропизмом к костно-хрящевым тканям. Такими являются, в частности, линкомицин, фузидин натрия. При назначении одного из них следует добавить метронидазол (трихопол). Длительное использование высокоэффективных антибиотиков подавляет рост грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов и активизирует рост дрожжей и других грибов. Поэтому следует считать не только оправданным, но и необходимым назначение антимикотических препаратов. Самыми простыми и наиболее употребительными считаются нистатин, леворин.

В случае легкого и среднетяжелого проявления заболевания терапию возможно применять перорально, но при тяжелом или затянувшемся течении необходимо использование внутривенного способа введения препаратов, и лишь спустя три—пять дней при улучшении как местного, так и общего статуса можно переходить на пероральный путь введения препаратов.

Длительность терапии при остром и рецидивирующем остром синусите составляет 10—14 дней, при обострении хронического до трех-четырех недель. При хроническом синусите антибактериальная терапия имеет меньшее значение, чем комплексная, а иногда и оперативное вмешательство. В то же время необходимо, чтобы выбор препаратов основывался на результатах бактериологического исследования содержимого синусов и чувствительности выделенных возбудителей к антимикробным препаратам. Обязательно следует выполнять пункцию и дренирование синусов. Одним из комбинированных антибактериальных препаратов для местного применения является флуимуцил антибиотик. Введение в состав препарата фермента и антибиотика делает его использование особенно важным для скорейшего удаления из пазухи гнойно-некротических масс. Для введения в пазухи применяется 250 мг флуимуцила антибиотика однократно в сутки в течение семи дней. Возможно также использование этого препарата ингаляционным методом в количестве шести–восьми инъекций.

Введение растворов ферментов (трипсина и хемотрипсина) способствует разжижению густого гнойного содержимого. Для введения антибиотиков в верхнечелюстную пазуху используют также метод «перемещения» растворов антибиотиков из полости носа. После тщательной анемизации среднего носового хода больного укладывают на стол с максимально запрокинутой головой, повернутой на 45° в сторону локализации процесса. Полость носа на стороне поражения заполняется при помощи шприца раствором антибиотика (3—5 мл), после чего ноздря зажимается. Во вторую ноздрю вставляется олива, соединенная со сжатой рукой баллоном. После этого ребенок произносит «кук-кук» (небная занавеска закрывает вход в носоглотку), и баллон наполняется воздухом, в полости носа и придаточных пазухах создается отрицательное давление. Мгновенное отнятие оливы и разжатие второй ноздри приводит к выравниванию давления в пазухах и обеспечивает проникновение в них растворов антибиотика. Разумеется, для успешного применения методики «перемещения» необходимо наладить контакт с ребенком, найти с ним общий язык. Хороший результат получен при применении внутрь антигистаминных препаратов.

В упорных, не поддающихся консервативному лечению случаях хронического гайморита приходится прибегать к хирургическому вмешательству. При помощи бора или троакара делают отверстие под нижней носовой раковиной, в которое вставляют мягкий катетер, фиксирующийся пластырем. Промывание пазухи раствором из антибиотика производится через катетер, а после его удаления (спустя пять–семь дней) — через образовавшееся отверстие. В последние годы для дренажа верхнечелюстной пазухи с успехом используют полиэтиленовые трубки, которые вводят через пункционную иглу. После извлечения пункционной иглы дренажная трубка остается на месте на все время лечения. Подобное вмешательство более щадящее, чем оперативное вскрытие пазухи, которое производилось преимущественно у взрослых и лишь в исключительных случаях — у детей старшего возраста. Все шире применяется у детей эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи, при котором создается соустье между пазухой и полостью носа при минимальном травмировании слизистой полости носа (Б. В. Шеврыгин).

Радикальная операция верхнечелюстной пазухи у детей старшего возраста

После разреза слизистой оболочки десны под верхней губой и отслоения мягких тканей с обнажением костно-лицевой стенки, через которую проникают в пазуху, удаляют гной и патологически измененную слизистую оболочку. Удаляя части внутренней стенки на уровне нижнего носового хода, устанавливают постоянное соустье с полостью носа. Через это отверстие производится, при показаниях, промывание верхнечелюстной пазухи.

В последние десятилетия в ЛОР-практике стали применяться более щадящие методы, такие, как установка постоянных катетеров в полость пазухи с последующим активным введением лекарственных веществ; лазерное воздействие по введенному кварц-полимерному волокну, а также использование низкочастотного ультразвука для кавитационной обработки стенок пазухи. С целью уменьшения осложнений, связанных с пункционными методами лечения, была предложена система баллонного частичного закрытия общего носового хода с последующей аспирацией и промыванием пазухи через ее анатомическое естественное соустье с носом, так называемый «синус-катетер». Эта конструкция, изготовленная из различных видов резины, не имеет острых, режущих или колющих деталей и позволяет выполнять санирующие пазуху процедуры: аспирировать, промывать и вводить лекарственные препараты. С помощью синус-катетера весьма успешно лечатся многие формы хронического и острого гайморита.

Последним достижением в лечении гайморита следует считать метод фотодинамической терапии. Последнюю осуществляют следующим образом: гайморову пазуху освобождают от содержимого, вводят в нее фотосенсибилизатор (ФС). При этом в качестве ФС используют порфирины хлоринового ряда. Проводят облучение стенок пазухи лазером, с длиной волны, совпадающей с длиной волны пика поглощения используемого ФС, в течение 10—60 мин и с мощностью 0,10—0,35 Вт. Применяют лазерное излучение длиной волны 654—670 Нм и дозой облучения 10—1000 Дж/см².Облучение стенок пазухи проводят через 2 ч после введения ФС. Дозу облучения увеличивают поэтапно, с перерывами в 20—30 с, во время которых пазуху продувают, освобождая от скапливающейся слизи. Пазуху перед и через 2 ч после введения в нее ФС промывают физиологическим раствором. В течение трех–пяти дней после лечения пазуху промывают физиологическим раствором. Этот способ обеспечивает полную санацию гайморовой пазухи, сокращает сроки лечения и предотвращает рецидивы.

В литературе имеются указания и на использование других ФС, а также лазеров с другой длиной волны. Эти исследования, несомненно, интересны и в научном, и особенно в практическом плане, однако для оценки отдаленных результатов такого лечения требуется время.

Дело в том, что многие ринохирурги считают, что, если больной больше к ним не обращается — значит, он выздоровел. При этом совершенно безосновательно игнорируется возможность обращения таких больных к другим специалистам и в другие клиники, где им выполняют другие, часто более радикальные вмешательства.

В. Г. Зенгер, доктор медицинских наук, профессор
МОНИКИ, Москва

, Ian Matchett ¹ , Raquel Alvarado ^1,2 , JOãAO Mangussi-Gomes ¹ , Navid Ahmadi ^1,3 , Gretchen Oakley ^1,4 , Ларри Калиш ^1,3,5 ,. Ричард Харви ^1,2,6

¹ Исследовательская группа по ринологии и основанию черепа, Центр прикладных медицинских исследований Сент-Винсента, Университет Нового Южного Уэльса, Сидней, Австралия; ² Школа клинической медицины, медицинский кампус St Vincent’s Healthcare Clinical Campus, факультет медицины и здравоохранения, Университет Нового Южного Уэльса, Сидней, Австралия; ³ Отделение отоларингологии, хирургии головы и шеи, Больница общего профиля Конкорд, Сидней, Австралия; ⁴ Отделение отоларингологии-хирургии головы и шеи, Университет штата Юта, Солт-Лейк-Сити, Юта, США; ⁵ Медицинский факультет Сиднейского университета, Сидней, Австралия; ⁶ Факультет медицины, здравоохранения и гуманитарных наук, Университет Маккуори, Сидней, Австралия

Пожертвования: (I) Концепция и дизайн: Л. Калиш, Р. Харви; (II) Административная поддержка: Р. Альварадо; (III) Предоставление материалов для исследования или пациентов: Л. Калиш, Р. Харви; (IV) Сбор и сбор данных: Р. Альварадо, И. Матчетт, Н. Ахмади, Г. Окли; (V) Анализ и интерпретация данных: Н. Чанг, Дж. Мангусси-Гомес, И. Матчетт, Л. Калиш, Р. Харви; (VI) Написание рукописи: все авторы; (VII) Окончательное утверждение рукописи: все авторы. 9 ORCID: 0000-0002-5255-7439.

Адрес для переписки: Николас Чанг, доктор медицины. Группа исследований ринологии и основания черепа, Центр прикладных медицинских исследований Сент-Винсента, Университет Нового Южного Уэльса, 67 Бертон-стрит, Дарлингхерст, Сидней, Новый Южный Уэльс, 2010, Австралия. Электронная почта: [email protected].

---

История вопроса: Утолщение слизистой оболочки носовых пазух обычно обнаруживается при магнитно-резонансной томографии (МРТ). Хотя такое утолщение часто называют «синуситом», оно плохо коррелирует с синоназальными симптомами. Это исследование было направлено на определение диагностической значимости утолщения слизистой оболочки МРТ с использованием эндоскопического исследования и результатов, о которых сообщают пациенты.

Методы: Было проведено перекрестное исследование, включающее пациентов, перенесших эндоскопическую резекцию опухолей придаточных пазух носа или основания черепа без хронического риносинусита (ХРС) в анамнезе. Через 3 месяца после операции измеряли утолщение слизистой оболочки на МРТ, по модифицированной эндоскопической шкале Лунда-Маккея (MLMES) и тесту Sino-Nasal Outcome Test-22 (SNOT-22). Корреляцию между толщиной слизистой оболочки МРТ и показателями MLES и SNOT-22 оценивали с использованием коэффициентов корреляции Спирмена. Анализ кривой рабочих характеристик приемника (ROC) использовался для определения диагностической эффективности утолщения слизистой оболочки МРТ при воспалении.

Результаты: Всего было обследовано 72 пациента (58,1±17,8 лет, 50% женщины). Слабая положительная корреляция была обнаружена между толщиной слизистой оболочки МРТ и эндоскопической оценкой MLMES (r _с = 0,182, P <0,001), но не между толщиной слизистой оболочки МРТ и SNOT-22 (r _с = -0,040, P = 0,450). Анализ ROC-кривой ([площадь под кривой (AUC) 0,678, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,581–0,776, P<0,001] определил толщину слизистой оболочки МРТ ≥4 мм как оптимальный диагностический порог воспаления с чувствительностью 45%, 83 % специфичности, 24% положительной прогностической ценности и 77% отрицательной прогностической ценности.

Выводы: МРТ утолщение слизистой оболочки менее 4 мм в большинстве случаев не связано с эндоскопическими воспалительными изменениями и при отсутствии поддерживающей симптоматики не является показанием к дальнейшему обследованию или лечению.

Ключевые слова: Эндоскопия; околоносовых пазух; синусит; визуализация; Sino-Nasal Outcome Test-22 (SNOT-22)

---

Поступило: 02 февраля 2022 г. ; Принято: 28 октября 2022 г.; Опубликовано: 23 ноября 2022 г.

doi: 10.21037/ajo-22-9

---

Введение

Утолщение слизистой оболочки придаточных пазух носа часто выявляют при диагностической визуализации головы даже у пациентов без явных ринологических заболеваний. Случайное утолщение слизистой оболочки присутствует в 12–38% компьютерной томографии (КТ) пазух у бессимптомных взрослых (1–3). Магнитно-резонансная томография (МРТ) может обнаружить даже больше случайных изменений слизистой оболочки, при этом один крупномасштабный анализ сообщает об утолщении слизистой оболочки у 49% населения в целом (4). Предыдущие исследования показали, что утолщение слизистой плохо коррелирует с синоназальным воспалением у пациентов без хронического риносинусита (ХРС) (5-8). Однако, поскольку околоносовые пазухи доступны эндоскопически только в послеоперационном периоде, в этих исследованиях не удалось сопоставить визуализацию с прямой эндоскопической оценкой пазух, и для оценки воспаления они полагались на симптомы, о которых сообщают пациенты. В этом контексте пациенты, перенесшие операцию по поводу опухолей придаточных пазух носа или основания черепа, представляют собой удобную популяцию без CRS, у которых воспаление можно подтвердить эндоскопически.

Это исследование было направлено на определение диагностической эффективности утолщения слизистой оболочки придаточных пазух носа у пациентов без CRS с использованием подтвержденного эндоскопического исследования и симптомов, описанных пациентами. Мы представляем следующую статью в соответствии с контрольным списком отчетности STARD (доступен по адресу https://www.theajo.com/article/view/10.21037/ajo-22-9/rc).

---

Методы

Было проведено поперечное диагностическое исследование, включающее пациентов, набранных из практики третичной ринологии в Сиднее, Австралия, которым была проведена резекция опухоли придаточных пазух носа или основания черепа. У каждого пациента анализировали послеоперационную полость, которая состояла из одной или нескольких вскрытых придаточных пазух носа. Последующее наблюдение проводилось через 3 месяца после операции и включало МРТ, эндоскопию послеоперационной резекционной полости и измерение результатов, о котором сообщил пациент, с помощью теста Sino-Nasal Outcome Test 22 (SNOT-22). Сбор данных был запланирован и завершен ретроспективно — после наблюдения за включенными пациентами. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией (в редакции 2013 г.). Исследование было одобрено Комитетом по этике исследований на людях больницы Святого Винсента (SVH HREC 09)./083). Все участники предоставили информированное и письменное согласие на использование их медицинских данных для исследований.

Население

В исследование были включены последовательные пациенты, перенесшие резекцию опухоли придаточных пазух носа или основания черепа с последующим наблюдением не менее 3 месяцев. Пациенты были исключены, если у них в анамнезе был CRS, как это определено в рекомендациях EPOS 2012 г., или предшествующая эндоскопическая хирургия околоносовых пазух (ESS) (9). Статус атопии определяли с помощью иммуноанализа образцов крови, взятых в периоперационном периоде, на аллерген-специфический иммуноглобулин Е (sIgE) с использованием четырех смесей аллергенов (пылевой клещ, трава, плесень и эпителий животных). Статус атопии определяли как положительный, если значение sIgE в сыворотке крови составляло 0,35 KU/л или более для любой из смесей антигенов. Статус астмы определялся как положительный, если пациент в настоящее время использовал ингаляционные препараты от астмы или имел известное увеличение ОФВ1> 15% после провокации бронхолитиками. Статус курения определялся, если пациент в настоящее время употребляет табак в любой форме или если он прекратил регулярное употребление табака в течение предыдущих двенадцати месяцев. Чувствительность к аспирину считалась положительной, если пациент вспоминал об обострении респираторных заболеваний при приеме аспирина или других нестероидных противовоспалительных препаратов или имел положительный тест на лизин-аспирин.

МРТ оценка

Для оценки МРТ использовались трехмесячные контрольные Т2-взвешенные МРТ. Каждая послеоперационная полость считалась состоящей из до 6 стенок (левой, правой, верхней, нижней, передней и задней), и толщину слизистой оболочки измеряли перпендикулярно от ориентации соответствующей стенки до точки максимальной толщины слизистой оболочки. толщина ( Рисунок 1 ). В некоторых случаях носоперегородочные лоскуты использовались для реконструкции основания черепа и включались в оценку толщины слизистой оболочки. Носовое дно и перегородка, из которых были взяты эти лоскуты, не считались частью хирургической полости. Измерения проводились с использованием функции цифрового «калипера», встроенной в программное обеспечение для чтения DICOM, InteleViewer (InteleRad, Канада), и записывались в миллиметрах с точностью до одной десятичной точки. Интерпретация МРТ проводилась вслепую с эндоскопической оценкой, и пациент сообщал о результатах.

Рисунок 1. Т2-взвешенная коронарная МРТ, изображающая правую послеоперационную полость верхнечелюстной пазухи со значительным утолщением слизистой оболочки. Красные полосы представляют метод, используемый для измерения верхней, правой и нижней стенок этой полости. Толщина слизистой оболочки измерялась перпендикулярно от направления подлежащей стенки до точки максимальной толщины. МРТ, магнитно-резонансная томография.

Эндоскопическая оценка

Ретроспективный обзор эндоскопического видео, слепого к МРТ и показателям клинического исхода, использовался для оценки каждой стенки послеоперационной полости с помощью модифицированной эндоскопической шкалы Лунда-Маккея (MLMES), как определено Snidvongs и др. , подтвержденная оценка, чувствительная к изменениям и опыту пациента (10). MLMES включает три субдомена: слизистая оболочка [0–6], выделения [0–2] и гной [0 или 2]. Субдомен слизистой оболочки оценивает воспаление слизистой оболочки и состоит из семибалльной порядковой шкалы, начиная от нормальной слизистой оболочки [0] до умеренного отека [3] и полиповидных отечных изменений [4] до полипов, выходящих за пределы полости [6]. Поддомен «Выделения» оценивает наличие выделений [0], наличие прозрачных жидких выделений [1] или наличие густых гнойных выделений [2]. Субдомен «Гнойность» представляет собой дихотомический показатель, оценивающий наличие или отсутствие гнойных выделений [0] или их наличие [2]. Оценка MLMES для каждой стенки послеоперационной полости включала сумму трех поддоменов, что дает общую возможную оценку 10.

Показатели результатов, о которых сообщил пациент

Симптомы, о которых сообщают пациенты, измерялись с помощью Sino-Nasal Outcome Test-22 (SNOT-22), который дает оценку в диапазоне от 0 до 110 (11). Предоперационные симптомы не оценивались, так как они могли быть смешаны с опухолевой синоназальной дисфункцией. Также были проанализированы субдомены в рамках SNOT-22, включая субдомены ринита, ушной и лицевой боли, сна, психологических и назальных симптомов (12,13). Все вопросы в рамках SNOT-22 оценивались по 6-балльной порядковой шкале от 0 («нет проблем») до 5 («проблема настолько серьезная, насколько это возможно»).

Статистический анализ

Статистический анализ проводили с использованием SPSS 27 (SPSS Inc., Чикаго). Непрерывные параметрические данные выражали как среднее ± стандартное отклонение, непараметрические непрерывные данные выражали как медиану [межквартильный размах (IQR)], категориальные данные выражали как проценты, а порядковые данные выражали как медианы. Поскольку толщина слизистой оболочки МРТ, MLMES и SNOT-22 не были нормально распределены по критерию Шапиро-Уилка (P<0,05), корреляции между непрерывными переменными рассчитывали с использованием коэффициента корреляции Спирмена. Клиническая полезность МРТ толщины слизистой оболочки для выявления клинически значимого воспаления оценивалась с использованием кривой рабочих характеристик приемника (ROC). Клинически значимое воспаление определяли с использованием порога ≥3 субдоменов MLMES слизистой оболочки на соответствующей стенке. Таким образом, эндоскопическая картина должна быть нормальной или близкой к нормальной, в противном случае она будет определена как воспалительные изменения. Максимальный индекс Юдена (чувствительность + специфичность – 1) использовали для выбора оптимального диагностического порога и рассчитывали показатели эффективности диагностики, включая чувствительность и специфичность (14).

Потенциальные искажающие факторы, такие как статус атопии, оценивались путем тестирования различий в переменных исхода между группами. Различия в толщине слизистой оболочки на МРТ, общем MLMES, общем SNOT-22 и субдоменах SNOT-22 оценивали с помощью U-критерия Манна-Уитни. Различия между группами населения в порядковых поддоменах MLMES были проверены с помощью теста Тау-b Кендалла, а номинальная подобласть гноя была проверена с помощью точного критерия Фишера.

---

Результаты

Были обследованы 72 пациента (58,1±17,8 лет, 50% женщины). Астма присутствовала у 3 (4%) пациентов, курение у 7 (10%) пациентов и атопия у 24 (33%). Восемь (11%) пациентов получили адъювантную лучевую терапию. Средняя максимальная толщина слизистой оболочки на МРТ составила 2,6 (IQR 1,9) мм.

Взаимосвязь между МРТ и эндоскопическими признаками воспаления

Выявлена ​​слабая положительная корреляция между толщиной слизистой оболочки МРТ и эндоскопической оценкой соответствующей стенки (r _с =0,182, P<0,001). Толщина слизистой оболочки на МРТ показала слабые положительные корреляции с субдоменами MLMES слизистой оболочки (r _s =0,207, P<0,001) и нагноением (r _s =0,155, P=0,005), но не выделениями (r _s =0,051, Р=0,362).

Взаимосвязь между МРТ и показателями результатов, сообщаемыми пациентами

Толщина слизистой оболочки на МРТ не коррелирует с показателями результатов, о которых сообщают пациенты, оцениваемыми с помощью SNOT-22 (r _с = -0,040, P = 0,450). Очень слабая отрицательная корреляция была обнаружена между толщиной слизистой оболочки на МРТ и субдоменом SNOT-22 симптомов сна (r _с = -0,124, P = 0,019), но не было обнаружено корреляции между оценкой МРТ и другими субдоменами SNOT-22 симптомов сна. симптомы ринита (r _с = -0,010, P = 0,850), ушные/лицевые симптомы (r _с = -0,016, P = 0,765), психологические симптомы (r _с = -0,061, P = 0,249), и назальные симптомы (r _с = 0,066, P = 0,216). Ни одна отдельная стенка операционной полости, оцениваемая с помощью МРТ, не коррелирует с SNOT-22: слева (r _с = -0,021, P = 0,860), правый (r _с = -0,180, P = 0,133), нижний (r _с = 0,140, ​​P = 0,240), верхний (r _с = -0,212 , P = 0,661) и задний (r _с = 0,055, P = 0,646).

Диагностическая ценность МРТ при воспалении

Анализ кривой ROC

показал, что толщина слизистой оболочки на МРТ была полезной для выявления клинически значимого воспаления от низкой до умеренной, MLMES слизистой оболочки ≥3, с площадью под кривой (AUC) 0,678 [9].5% доверительный интервал (ДИ): 0,581–0,776, P<0,001] ( Рисунок 2 ). Оптимальным диагностическим порогом клинически значимого воспаления по индексу Юдена была толщина слизистой оболочки МРТ ≥4 мм. Этот порог продемонстрировал чувствительность 45%, специфичность 83%, положительную прогностическую ценность 24%, отрицательную прогностическую ценность 77%, положительное отношение правдоподобия 2,69, отрицательное отношение правдоподобия 0,66 и отношение диагностических шансов 4,08.

Рис. 2 ROC-кривая для диагностической ценности МРТ толщины слизистой оболочки при клинически значимом воспалении. Площадь под кривой равна 0,678 (95% ДИ: 0,581–0,776, р<0,001). По индексу Юдена оптимальным диагностическим порогом клинически значимого воспаления было утолщение слизистой оболочки на МРТ ≥ 4 мм. Определением клинически значимого воспаления слизистой оболочки была эндоскопическая оценка ≥ 3 в субдомене MLMES слизистой оболочки. MLMES, модифицированная эндоскопическая шкала Лунда-Маккея; ROC, рабочая характеристика приемника; МРТ, магнитно-резонансная томография; ДИ, доверительный интервал.

Атопический

против неатопический статус

Сравнение пациентов с атопией и без атопии выявило одинаковую толщину слизистой оболочки (медиана 2,5 против 2,7 мм, P = 0,952), эндоскопическую оценку с помощью MLMES (медиана 1,0 против 1,0, P = 0,474) и общий SNOT-22. (медиана 21,5 против 17,0, P = 0,361). Кроме того, пациенты с атопией и без атопии демонстрировали сходные субдомены SNOT-22: ринит (медиана 2,0 против 2,5, P = 0,426), сон (медиана 4,0 против 3,0, P = 0,9).33), боль в ухе и лице (медиана 4,0 против 3,0, P = 0,658), психологическая (медиана 6,0 против 5,0, P = 0,901) и назальные симптомы (медиана 3,0 против 4,0, P = 0,923).

---

Это исследование было направлено на определение клинической значимости МРТ-утолщения слизистой оболочки полости пазухи с использованием эндоскопического исследования и симптомов, сообщаемых пациентами, в популяции без ХРС. Хотя толщина слизистой оболочки на МРТ слабо коррелировала с эндоскопической оценкой, незначительное утолщение слизистой оболочки (<4 мм) в большинстве случаев не свидетельствовало о воспалении (прогностическая ценность отрицательного результата 77%). Кроме того, утолщение слизистой оболочки на МРТ не коррелировало с оценкой симптомов по шкале SNOT-22. Эти данные свидетельствуют о том, что, хотя утолщение слизистой оболочки придаточных пазух носа на МРТ является обычным явлением, само по себе рентгенологическое утолщение (<4 мм) во многих случаях не указывает на «синусит».

В предыдущих исследованиях подчеркивалось, что случайно обнаруженное утолщение слизистой оболочки у бессимптомных пациентов не является клинически значимым. Для определения клинически значимого воспаления использовались различные определения, включая пороги толщины от ≥2 до ≥5 мм (15-19) и пороги от ≥1/3 до ≥2/3 площади поперечного сечения пазухи (6-19). 8,20). Тем не менее, предыдущие исследования полагались на симптомы, о которых сообщают пациенты, или ограниченную переднюю риноскопию для диагностики воспаления без эндоскопического подтверждения (6-8,21). Единственное предыдущее исследование, в котором использовалось подтвержденное эндоскопическое исследование, включало только пациентов с муковисцидозом и хронической синоназальной дисфункцией (22). Чтобы эндоскопически подтвердить, что случайно обнаруженное на МРТ утолщение слизистой оболочки не представляет собой клинически значимого воспаления, требуется популяция с эндоскопически доступными пазухами, но без хронического воспалительного заболевания пазух. В это исследование были включены послеоперационные пациенты с опухолями, у которых была открыта полость пазухи для резекции их заболевания, но без CRS, чтобы обеспечить первую эндоскопическую оценку клинической значимости утолщения слизистой оболочки МРТ.

Отсутствие корреляции между оценкой МРТ и симптомами пациента, отмеченное в этом исследовании, согласуется с данными литературы. Некоторые предыдущие исследования выявили отсутствие корреляции между SNOT-22 и объективными показателями, такими как эндоскопия и компьютерная томография (23–25). В нескольких статьях было обнаружено, что послеоперационная эндоскопия, оцениваемая по шкале Лунда-Кеннеди, модифицированной эндоскопической шкале Лунда-Кеннеди или MLMES, лучше коррелирует с SNOT-22 и, в частности, с ринологическими и экстраназальными субдоменами (10, 25, 26). Однако в этих исследованиях участвуют только пациенты с СВК, в то время как в настоящем исследовании пациенты с СВК были исключены для оценки изменений только у тех, у которых никакое основное заболевание не могло способствовать адаптации симптомов. В сочетании с этими предыдущими выводами это исследование подтверждает, что одной радиологии недостаточно для определения синусита и ее следует использовать вместе с клинической оценкой для определения тех, кто нуждается в обследовании и лечении.

Это исследование связано с определенными ограничениями. Измерение результатов МРТ проводилось один раз одним исследователем, а это означает, что межэкспертная и внутриэкспертная надежность измерения МРТ не могла быть определена. Кроме того, учитывая, что большинству пациентов в этом исследовании была выполнена резекция центральной части основания черепа или опухоли решетчатой ​​кости, в анализ было включено относительно небольшое количество лобных пазух. Стенки хирургической полости, которые были реконструированы с использованием носоперегородочных лоскутов, не были исключены из анализа, что вносило потенциальный фактор, который необходимо учитывать.

---

Выводы

МРТ утолщение слизистой слабо коррелирует с воспалением при эндоскопической оценке и не коррелирует с синоназальными симптомами. Случайно выявленное незначительное утолщение слизистой менее 4 мм в большинстве случаев не свидетельствует о воспалении. Рентгенологические данные должны использоваться наряду с клинической оценкой для определения синусита.

---

Благодарности

Авторы хотели бы поблагодарить сотрудников Сиднейской клиники уха, носа и горла, а также членов группы ринологии Центра прикладных медицинских исследований Сент-Винсента за их поддержку.

Финансирование: Нет.

---

Сноска

Контрольный список отчетов: Авторы заполнили контрольный список отчетов STARD. Доступно по адресу https://www.theajo.com/article/view/10.21037/ajo-22-9/rc

.

Заявление об обмене данными: Доступно по адресу https://www. theajo.com/article/view/10.21037/ajo-22-9/dss

Конфликты интересов: Все авторы заполнили единую форму раскрытия информации ICMJE (доступна по адресу https://www.theajo.com/article/view/10.21037/ajo-22-9)./ причёска). RH выступает в качестве консультанта / консультативного совета в Medtronic, Novartis и Meda Pharmaceuticals, а также в качестве главного редактора Australian Journal of Otolaryngology . Он получает финансирование исследовательского гранта от Glaxo-Smith-Kline и был в бюро докладчиков Glaxo-Smith-Kline, Astra-zeneca, Meda Pharmaceuticals и Seqirus. Л.К. входит в бюро докладчиков Care Pharmaceuticals, Mylan и Seqirus Pharmaceuticals, а также является неоплачиваемым членом редакционной коллегии Australian Journal of Otolaryngology 9.0038 с января 2019 г. по декабрь 2022 г. У других авторов нет конфликтов интересов, о которых следует заявлять.

Этическое заявление: Авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы. Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией (в редакции 2013 г.). Исследование было одобрено Комитетом по этике исследований на людях больницы Святого Винсента (SVH HREC 09)./083). Все участники предоставили информированное и письменное согласие на использование их медицинских данных для исследований.

Заявление об открытом доступе: Это статья открытого доступа, распространяемая в соответствии с международной лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), которая разрешает некоммерческое копирование и распространение статьи. со строгим условием, что никакие изменения или правки не вносятся, а оригинальная работа правильно цитируется (включая ссылки как на официальную публикацию через соответствующий DOI, так и на лицензию). См.: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

---

Каталожные номера

1. Ким С. Х., О Дж.С., Чан Ю.Дж. Частота возникновения и рентгенологические признаки случайных помутнений пазухи у пациентов, перенесших септопластику или септоринопластику. Энн Отол Ринол Ларингол 2020; 129: 122-7. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
2. Риттер А., Розендорн Н., Авишай Г. и др. Предоперационная визуализация верхнечелюстной пазухи и результаты увеличения дна пазухи и зубных имплантатов у бессимптомных пациентов. Энн Отол Ринол Ларингол 2020;129: 209-15. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
3. Рази Б., Перкович А., Альварадо Р. и др. Рентгенологические данные придаточных пазух носа в общей бессимптомной популяции: систематический обзор случайных изменений слизистой оболочки. Отоларингол Head Neck Surg 2022;167:16-24. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
4. Hansen AG, Helvik AS, Nordgård S, et al. Случайные находки при МРТ придаточных пазух носа у взрослых: популяционное исследование (HUNT MRI). BMC Заболевание уха, носа и горла 2014; 14:13. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
5. McNeill E, O’Hara J, Carrie S. Значение результатов МРТ для неринологических заболеваний. Клин Отоларингол 2006; 31:292-6; обсуждение 296. [Crossref] [PubMed]
6. Вани М.К., Ракенштейн М.Дж., Парих С. ​​Магнитно-резонансная томография придаточных пазух носа: случайные аномалии и их связь с симптомами пациента. Дж. Отоларингол 2001; 30:257-62. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
7. Manning SC, Biavati MJ, Phillips DL. Корреляция клинических признаков и симптомов синусита с результатами визуализации у педиатрических пациентов. Int J Педиатр Оториноларингол 1996;37:65-74. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
8. Кук Л.Д., Хэдли Д.М. МРТ придаточных пазух носа: случайные отклонения и их связь с симптомами. Дж. Ларингол Отол 1991; 105:278-81. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
9. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, et al. EPOS 2012: Европейская позиция по риносинуситу и назальным полипам 2012. Резюме для оториноларингологов. Ринология 2012;50:1-12. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
10. Снидвонгс К., Дальгорф Д., Калиш Л. и др. Модифицированная шкала Lund Mackay послеоперационной эндоскопии для определения воспалительной нагрузки при хроническом риносинусите. Ринология 2014;52:53-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
11. Хопкинс С., Браун Дж. П., Слэк Р. и др. Национальный сравнительный аудит хирургии полипоза носа и хронического риносинусита. Клин Отоларингол 2006;31:390-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
12. Багули С., Браунлоу А., Йенг К. и др. Судьба больных хроническим риносинуситом после максимальной медикаментозной терапии. Международный форум по аллергии Rhinol 2014;4:525-32. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
13. Barham HP, Osborn JL, Snidvongs K, et al. Ремоделирующие изменения верхних дыхательных путей при хроническом риносинусите. Международный форум по аллергии Rhinol 2015; 5:565-72. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
14. Ruopp MD, Perkins NJ, Whitcomb BW, et al. Индекс Юдена и оптимальная точка отсечения, оцененные по наблюдениям, затронутым нижним пределом обнаружения. Биом Дж. 2008; 50:419-30. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
15. Тарп Б., Фьиргаард Б., Кристенсен Т. и др. Распространенность и значимость случайных аномалий околоносовых пазух на МРТ. Ринология 2000;38:33-8. [ПубМед]
16. Патель К., Чавда С.В., Виоларис Н. и др. Случайные воспалительные изменения придаточных пазух носа у населения Великобритании. Ж Ларынгол Отол 1996;110:649-51. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
17. Гордтс Ф., Клемент П.А., Дестрикер А. и др. Распространенность признаков синусита на МРТ у детей, не являющихся ЛОР-специалистами. Ринология 1997;35:154-7. [ПубМед]
18. Гордтс Ф., Клемент П.А., Бюссерет Т. Распространенность аномалий околоносовых пазух на МРТ у не-ЛОР-популяции. Acta Otorhinolaryngol Belg 1996; 50:167-70. [ПубМед]
19. Рак К.М., Ньюэлл Д.Д. 2-й, Якс В.Ф. и др. Околоносовые пазухи на МРТ-изображениях головного мозга: значение утолщения слизистой оболочки. AJR Am J Рентгенол 1991;156:381-4. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
20. Кристо А., Ухари М., Луотонен Дж. и др. Оценка придаточных пазух носа у детей при респираторной инфекции с помощью магнитно-резонансной томографии. Педиатрия 2003;111:e586-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
21. Назри М., Букс С.И., Тенгку-Камалден Т.Ф. и др. Случайное обнаружение аномалий слизистой оболочки носовых пазух при КТ и МРТ головы. Quant Imaging Med Surg 2013;3:82-8. [ПубМед]
22. Кассерли П., Харрисон М., О’Коннелл О. и др. Данные эндоскопии носа и компьютерной томографии (КТ) придаточных пазух носа в группе взрослых пациентов с ирландским кистозным фиброзом. Европейская Арка Оториноларингол 2015;272:3353-9. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
23. Psaltis AJ, Li G, Vaezeafshar R, et al. Модификация эндоскопической системы оценки Лунда-Кеннеди повышает ее надежность и корреляцию с показателями исходов, сообщаемыми пациентами. Ларингоскоп 2014;124:2216-23. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
24. Райан В.Р., Рамачандра Т., Хван П.Х. Взаимосвязь между симптомами, назальной эндоскопией и кабинетной компьютерной томографией у пациентов с послеоперационным хроническим риносинуситом. Ларингоскоп 2011;121:674-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
25. Schlosser RJ, Storck K, Smith TL, et al. Влияние послеоперационной эндоскопии на клинические исходы после эндоскопической хирургии пазух. Международный форум по аллергии Rhinol 2016;6:115-23. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
26. Торос С.З., Белюкбаси С., Найбоглу Б. и др. Сравнительные результаты эндоскопической хирургии околоносовых пазух у больных с хроническим синуситом и полипами носа. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007; 264:1003-8. [Перекрестная ссылка] [PubMed]

doi: 10. 21037/ajo-22-9
Цитируйте эту статью как: Chang N, Matchett I, Alvarado R, Mangussi-Gomes J, Ahmadi N, Oakley G, Kalish L, Harvey R. Утолщение слизистой оболочки придаточных пазух при магнитно-резонансной томографии и воспаление. Ауст Дж. Отоларингол 2022; 5:32.

Опасно ли утолщение слизистой?

Главная » Часто задаваемые вопросы о здоровье » Опасно ли утолщение слизистой?

 Ответил: д-р Риши Мохан    | Консультант-офтальмолог, Больница Индрапрастха Аполлон,
Нью-Дели

В:  Мне 31 лет, я компьютерный специалист. Две недели назад у меня было что-то вроде призрачного видения с правой стороны. Там было от 2 до 3 часов. После этого я стал нормальным. После этого у меня начались легкие головные боли. Мой тест на зрение был в норме [6/6], за исключением того, что цилиндрическая сила была 0,5. Чтобы исправить это, были прописаны очки. Мне пришлось пройти МРТ головного мозга, которая дала нормальный результат, за исключением легкого утолщения слизистой оболочки, наблюдаемого в воздушных клетках решетчатой ​​кости.