Пиелонефрит у детей до года симптомы и лечение: Пиелонефрит у детей — причины, симптомы, диагностика и лечение пиелонефрита в Москве в детской клинике «СМ-Доктор»

Главными возбудителями инфекционного заболевания являются бактерии, вирусы, простейшие микроорганизмы и грибки, которые могут о себе дать знать по причине ослабленного иммунитета.

Возможные причины пониженного иммунитета: авитаминоз, осложнения во время беременности и родов, кратковременное кормление грудью, а так же хронические или же наследственные воспалительные заболевания органов дыхания.

Инфекционное заражение возможно тремя путями

Через кровь – в большинстве случаев это связано с воспалительными процессами других органов, в результате которых инфекция распространяется по всему организму, попадая в почки (воспаление легких, проблемы с зубами, цистит, отит). Помимо этого, есть вероятность заражения через кровь от матери грудному ребенку.

Через лимфатические сосуды – инфицирование почек происходит в результате имеющихся явных проблем с кишечником, так как между ним и мочевой системой существует единая система лимфо-обращения.

Через половые органы – это самый распространенный способ заражения детей старше одного года. В этом случае возбудители инфекционного заболевания начинают активно продвигаться от половых органов или мочевой системы ребенка целенаправленно к почкам. Большую роль, конечно же, играет неправильный и недостаточный гигиенический уход за малышом.

Пиелонефрит разделяют на два вида

Первичный пиелонефрит представляет собой воспаление одной или же сразу двух почек. Острый воспалительный процесс распространяется молниеносно – в течение двух дней, а главным возбудителем, в большинстве случаев, является кишечная палочка.

Вторичный пиелонефрит – это осложненная форма первичного вида, при котором происходят явные проблемы и функциональные нарушения мочеиспускания.

Хронический пиелонефрит – это когда болезнь прогрессирует на протяжении полугода, при этом неоднократно, то затухая, то возобновляясь.

Симптомы воспалительного заболевания.

• высокая температура тела;
• нарушение сна;
• плохой аппетит;
• боль в животе, поясничном отделе, а так же возле пупка;
• тошнота и рвота;
• болевые ощущения, зуд и жжение при мочеиспускании;
• частое мочеиспускание, приводящее к энурезу;
• головная боль, отеки вокруг глаз;
• мутный цвет и неприятный запах мочи.

В каждом возрасте болезнь проявляется по-разному. Например, у грудничков пиелонефрит протекает практически без симптомов, но с явной реакцией организма на поступление в него микробных, пищевых и прочих токсинов. Что же касается детей в возрасте от 4 до 5 лет, то с ними все проще – малыши способны объяснить неприятные болевые тянущие ощущения внизу живота или пояснице. Помимо этого дети часто посещают туалет, что сразу же заставляет задуматься о происходящем родителей.

Лечение пиелонефрита
Во избежание прогрессирующей болезни, с возможными последующими обострениями, лечение пиелонефрита следует проводить под четким наблюдением специалиста. Лечение назначают в зависимости от причины инфицирования почек – зачастую оно проходит в комплексе.

Важными составляющими при лечении пиелонефрита являются:

• постельный режим;
• соблюдение диеты;
• медикаментозное лечение;
• физиотерапия и лечебная физкультура.

Очень важно своевременно проходить профилактические осмотры и лечить все существующие органы, которые могут стать очагом хронических инфекций. Собственно, следует соблюдать все меры гигиены и укреплять сопротивляемость организма.

Ну и, конечно же, при возникновении любых непонятных симптомах у ребенка, не стоит заниматься самолечением – сразу на консультацию к врачу!

Также обязательно узнать 6 главных причин, по которым ребенок кашляет во сне

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) у детей — Педиатрия

• При тяжелом ПМР курс антибиотиков и хирургическое вмешательство

Лечение инфекций мочеполовых путей направлено на устранение острой инфекции, предотвращение уросепсиса и сохранение функций почечной паренхимы. Антибиотики начинают давать профилактически всем детям с токсическими проявлениями и детям без токсических проявлений с возможной инфекцией мочевыводящих путей (положительные лейкоцитарная эстераза, или нитритный тест, или выявление пиурия при микроскопии). Остальные могут дождаться результатов посева мочи, которые важны как для подтверждения диагноза инфекции мочевыводящих путей, так и для получения результатов антимикробной чувствительности.

Младенцам с 2 мес. до 2 лет с интоксикацией, обезвоживанием или невозможностью принимать препараты перорально назначают парентеральные антибиотики, как правило, цефалоспорины 3-го поколения (например, цефтриаксон по 75 мг/кг внутривенно/внутримышечно каждые 24 ч, цефотаксим по 50 мг/кг внутривенно каждые 6 или 8 часов). Цефалоспорины 1-го поколения (например, цефазолин) можно использовать, если известно, что типичные локальные патогены чувствительны к препаратам этой группы. Аминогликозиды (например, гентамицин), хотя и являются потенциально нефротоксичными, могут быть полезны при сложных инфекцях мочевыводящих путей (например, при аномалиях мочевыводящих путей, наличии постоянных катетеров, рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей) для лечения потенциально устойчивых грамотрицательных бактерий, таких как Pseudomonas.

Если посев крови отрицательный и клинический ответ хороший, подходящий оральный антибиотик (например, цефиксим, цефалексин, триметоприм/сульфаметоксазол [TMP/SMX], амоксициллин/клавулановая кислота; или, для некоторых детей, таких как те, что > 1 года с осложненными инфекциями мочевыводящих путей, которые вызваны множественной лекарственной устойчивостью E. coli, P. aeruginosa, или другими грамотрицательными бактериями — фторхинолоны), выбранный на основе антимикробной чувствительности, может быть использован для завершения 7-14-дневного курса. Плохой клинический ответ предполагает наличие устойчивого микроорганизма или обструктивного поражения и требует незамедлительного обследования с помощью УЗИ и повторного посева мочи.

У нетоксичных, недегидратированных младенцев и детей, которые способны принимать лекарства перорально, оральные антибиотики можно давать с самого начала. Препаратами выбора являются TMP/SMX по 5–6 мг/кг (по ТМП) 2 раза в день. Альтернативой являются цефалоспорины, такие как цефиксим 8 мг/кг 1 раз/день или цефалексин по 25 мг/кг 4 раза/день или амоксициллин/клавулановая кислота 15мг/кг 3 раза/день. Терапию меняют на основании результатов посевов и определения антимикробной чувствительности. Лечение обычно составляет от 7 до 14 дней. Посев мочи повторяют через 2–3 дня после начала терапии, только если эффективность клинически не очевидна.

Долгое время считалось, что антибиотикопрофилактика снижает рецидивы инфекции мочевыводящих путей и предотвращает повреждение почек и должна начинаться после первого или второго эпизода инфекции мочевыводящих путей с лихорадкой у детей с ПМР. Однако этот вывод не был основан на долгосрочных плацебо-контролируемых исследованиях (важно, так как было замечено, что большое количество ПМР разрешается с течением времени, когда дети взрослеют). Последнее большое контролируемое исследование » Рандомизированное вмешательство у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом (RIVUR) (1), показало, что антибиотикопрофилактика с использованием TMP/SMX снижала рецидивы инфекции мочевыводящих путей на 50% (примерно от 25% до 13%) по сравнению с плацебо, но не показало разницу в скорости сморщивания почек в течение 2 лет (8% в каждой группе). Кроме того, дети в исследовании, у которых развилась инфекции мочевыводящих путей на фоне профилактического приема антибиотиков, в 3 раза чаще были инфицированы резистентными микроорганизмами. Однако, поскольку 2-лет период наблюдения, вероятно, слишком короток, чтобы делать окончательные выводы о профилактике сморщивания почек, дополнительное исследование может показать, что антибиотикопрофилактика действительно обеспечивает некоторую защиту почек, но с риском развития более устойчивых к антибиотикам инфекций. Поэтому оптимальная стратегия остается несколько неопределенной.

Тем не менее, для пациентов с четвертым или пятым классами ПМР обычно рекомендуется полостная операция или эндоскопическое введение полимерных наполнителей, часто вместе с антибиотикопрофилактикой, пока не завершено востановление. Для детей с меньшей степенью ПМР, необходимы дальнейшие исследования. Поскольку почечные осложнения, по всей видимости, маловероятны после всего лишь одного или двух эпизодов инфекций мочевыводящих путей, в ожидании дальнейших исследований одна приемлемая стратегия может заключаться в том, чтобы внимательно наблюдать за детьми с инфекциями мочевыводящих путей, лечить их по мере возникновения инфекции, а затем пересмотреть антибиотикопрофилактику у этих детей с рецидивирующими инфекциями.

Препараты, часто применяемые для профилактики, если она необходима, включают: нитрофурантоин по 2 мг/кг перорально 1 раз/день или триметоприм/сульфаметоксазол по 3 мг/кг перорально (для триметоприма) 1 раз/день (2), обычно перед сном.

Пиелонефрит

Что такое пиелонефрит

Пиелонефрит — воспалительное заболевание почек, при котором основной областью поражения является канальцевая система органа. В патологический процесс вовлекается лоханка почки, чашечки и промежуточная ткань паренхимы. В большинстве случаев пиелонефрит имеет бактериальную природу возникновения. В урологии выделяют три основных формы заболевания:

• острую;
• хроническую;
• хроническую, течение которой характеризуется сменой ремиссий и обострений.

Кроме того, пиелонефрит может:

• характеризоваться поражением одной или обеих почек: односторонний, двусторонний;
• отличаться по степени проходимости мочевыводящих путей: обструктивный, необструктивный;
• разделяться по путям проникновения инфекционного агента: нисходящий, восходящий, гематогенным, лимфогенным.

Симптомы

Общая симптоматика при пиелонефрите характеризуется:

• повышением температуры тела до критических показателей;
• ознобом, лихорадкой;
• слабостью, недомоганием;
• снижением аппетита;
• головной болью;
• приступами тошноты, иногда с рвотой.

Местными проявлениями при остром пиелонефрите являются:

Боль в пояснице со стороны поражения. Для необструктивного пиелонефрита характерны тупые ноющие боли разной интенсивности. Иногда болевые ощущения принимают приступообразный характер, например, при обструкции мочевого канала конкрементом. Учащенное мочеиспускание, сопровождающееся болезненностью, является наиболее характерным при цистите или уретрите, на фоне которых нередко развивается восходящий пиелонефрит.

Важно! Хронический пиелонефрит проявляется частыми ноющими болями в спине, редким мочеиспусканием, которые свидетельствуют об развитии активного воспаления в почках, ослаблении мочевого пузыря и снижении функциональности мочевой системы.

Течение хронического пиелонефрита, характеризуется периодическим возникновением обострений, во время которых у пациентов наблюдаются все признаки острого процесса. У мужчин и женщин симптомы заболевания идентичны.

Пиелонефрит у детей также проявляется аналогичным образом. У них отмечается выраженность интоксикационного синдрома, возникновение боли в поясничной области и в животе.

Причины

В урологии выделяют два пути инфицирования почек: восходящий и нисходящий. В первом случае заболевание развивается на фоне недолеченного цистита, преимущественно острой формы, или воспаления органов половой системы.

Самые распространенные возбудители, вызывающие воспаление в почке, это: кишечная или синегнойная палочка, стафилококки, энтерококки и протеи.

Попадание возбудителя в почки часто происходит по мочевых путям. Болезнетворные микроорганизмы могут проникнуть в почку через кровоток из воспалительного очага в любом месте организма.

Важно! При возникновении первых проявлений пиелонефрита необходимо сразу обращаться к врачу.

Осложнения пиелонефрита

Если при пиелонефрите не прибегать к своевременному лечению, то существует вероятность развития осложнений болезни, среди которых выделяют:

• почечный абсцесс;
• папиллит, сопровождающийся некротическими проявлениями;
• острую или хроническую почечную недостаточность;
• паранефрит;
• уроселис.

Пиелонефрит при беременности

Риск развития пиелонефрита у беременных в несколько раз выше, чем у обычных пациентов. Данная патология является самой распространенной среди женщин в положении. Подверженность инфекционным заболеваниям в этот период обусловлена снижением иммунитета, которое является естественным процессом в организме матери, предотвращающим отторжение ребенка.

Вероятность воспаления почек у женщин при беременности возрастает из-за физиологических изменений в работе мочеполовой системы, приводящих к расширению мочеточников, лоханок и почечных чашек. Заболевание может стать причиной осложненного течения беременности и повлиять на развитие плода.

Хронический пиелонефрит выявляется у 15% беременных женщин во время вынашивания ребенка. Послеродовые воспалительные осложнения почек диагностируют примерно у 22-24% молодых мам.

Лечение пиелонефрита при беременности проводится при помощи антибиотиков и дезитоксикационной терапии.

Диагностика

Диагностика острого и хронического пиелонефрита осуществляется на основании жалоб больного и детального анализа клинических проявлений болезни. При опросе пациента значение имеет наличие сопутствующих патологий, хронических заболеваний в анамнезе и провоцирующих факторов.

Обязательно проводится исследование пациента при помощи инструментальных и лабораторных методов:

• УЗИ мочевыделительной системы, с  оценкой кровотока;
• анализов мочи (расширенного и общего) и крови (клинического, биохимического и общего).
• бак. посев мочи;
• обследование на ИППП;

Иногда пациентам назначают рентгенологическое исследование, КТ с контрастным веществом

Лечение

Лечение разных форм пиелонефрита зависит от тяжести проявлений и характера протекания болезни.

При остром обструктивном пиелонефрите больной подлежит госпитализации. Медикаментозное лечение проводится в стационарных условиях. Оно предполагает прием антибиотиков, мембраностабилизирующих препаратов и средств c противовоспалительным спектром действия.

Назначение антибактериальных препаратов и коррекция дозировок осуществляется по результатам анализов.

Бактериологический посев мочи, позволяющий установить вид микрофлоры, вызвавшей воспаление.

Лечение пиелонефрита, совмещенного с мочекаменной болезнью, может быть проведено консервативным или хирургическим путем. Практикуются малоинвазивные эндоскопические методы, дробление камней и выведение их посредством естественных мочевых путей.

Открытые хирургические операции применяются реже.

Профилактика пиелонефрита

Чтобы предупредить развитие пиелонефрита, рекомендуется придерживаться правильного образа жизни, в том числе и в питании, избегать переохлаждений организма и постараться исключить все провоцирующие факторы.

Важно регулярно посещать уролога и своевременно проходить обследование. Особое внимание своему здоровью необходимо уделять людям, страдающим хронической формой пиелонефрита. Им рекомендуется периодически сдавать анализы и получать консультации специалистов.

Стать на диспансерный учет можно в одной из наших клиник.

Детский пиелонефрит: предпосылки, этиология, эпидемиология

Пиелонефрит или инфекция почек (ребенок)

Тип инфекции одной или обеих почек называется пиелонефритом. Обычно это вызвано попаданием бактерий или вирусов в почки. Бактерии или вирусы могут попадать в почки из мочевого пузыря или с кровью, поступающей из других частей тела.

Общие причины этой проблемы включают:

• Несоблюдение чистоты и сухости половых органов, что способствует росту бактерий.

• У молодых девушек: протирание сзади наперед. Это переносит бактерии из прямой кишки в мочеиспускательный канал (уретру).

• Ношение узких брюк или нижнего белья. Это позволяет влаге накапливаться в области гениталий, что способствует росту бактерий.

• Чувствительность некоторых детей к химическим веществам в пенных ваннах. Они могут попасть в мочевое отверстие и вызвать инфекцию мочевыводящих путей.

• «Задержка» мочи в течение длительного времени

• Обезвоживание

Впервые инфекция мочевыводящих путей у ребенка женского пола — обычное дело.Однако рецидивирующие инфекции у девочки или впервые инфицированные у мальчика требуют дальнейшего обследования.

Инфекции почек могут вызывать симптомы, похожие на инфекцию мочевого пузыря. Инфекция может вызвать один или несколько из следующих симптомов:

• Боль (или жжение) при мочеиспускании

• Необходимость мочиться чаще, чем обычно

• Ночное недержание мочи или мочеиспускание в нижнем белье (ребенком, который ходит в туалет) обучен)

• Кровь в моче (розовая или красная)

• Боль или дискомфорт в животе, обычно внизу живота

• Боль в боку или спине

• Боль над лобковой костью

• Лихорадка или озноб

• Рвота

• Раздражительность, особенно у младенцев

• Отказ от еды

• Плохая прибавка в весе

Дети младше 2 лет могут иметь высокую температуру без других симптомов со стороны мочевыводящих путей (таких как кровь в моче, боль при мочеиспускании и т. д.).

Детей старше 2 месяцев, у которых отсутствует рвота, лечат пероральными (жидкими, таблетками) антибиотиками. Они запускаются сразу. Если посев был сделан, вам сообщат, нужно ли изменить лечение. По указанию вы можете позвонить, чтобы узнать результаты.

В зависимости от возраста ребенка (менее 2 месяцев), общего состояния здоровья или степени тяжести инфекции ему может потребоваться госпитализация.

Уход на дому

Лекарства

• Поставщик медицинских услуг пропишет лекарства для лечения инфекции.Следуйте всем инструкциям по введению этого лекарства вашему ребенку. Используйте лекарство в соответствии с инструкциями каждый день, пока оно не исчезнет. Не прекращайте давать его своему ребенку, даже если он или она чувствует себя лучше. Никогда не давайте ребенку аспирин, если это не рекомендовано врачом.

• Для детей в возрасте от 2 лет: вы можете давать парацетамол или ибупрофен от боли, лихорадки, беспокойства или дискомфорта, если это разрешено врачом.

• Если у вашего ребенка хроническое заболевание печени или почек, поговорите со своим врачом, прежде чем давать эти лекарства.Также поговорите со своим врачом, если у вашего ребенка когда-либо была язва желудка или желудочно-кишечное кровотечение, или если он принимает препараты для разжижения крови. Свяжитесь с лечащим врачом вашего ребенка, прежде чем начинать или прекращать прием любого лекарства (без рецепта или по рецепту).

Общий уход

• Вашему ребенку следует не ходить в школу и отдыхать в постели до тех пор, пока у него не спадет температура и ваш ребенок не почувствует себя лучше или по совету врача.

• Убедитесь, что ваш ребенок пьет много жидкости.Или убедитесь, что ваш ребенок часто ест. Это необходимо для предотвращения обезвоживания. Спросите у врача, сколько воды следует пить ребенку в день.

• Следите за тем, как часто ваш ребенок мочится. Обратите внимание на цвет и количество мочи.

• Делайте все возможное, чтобы ваш ребенок мочился хотя бы каждые 3-4 часа в течение дня. Убедитесь, что он или она не откладывает. Задержка мочи и чрезмерное растяжение мочевого пузыря могут ухудшить состояние вашего ребенка.

• Попросите ребенка каждый раз полностью опорожнять мочевой пузырь.Это поможет избавиться от бактерий.

• Пусть ваш ребенок носит свободную одежду и хлопковое белье.

• Убедитесь, что ваш ребенок пьет достаточно жидкости. По рекомендации врача дайте ребенку клюквенный сок.

• Женщинам не следует принимать ванны с пеной. Чувствительность к химическим веществам в пенных ваннах может вызвать раздражение уретры.

• Убедитесь, что ваш ребенок вытирается спереди назад после посещения туалета.Во время смены подгузников вытирайте ребенка спереди назад.

• Регулярно чистите половой член вашего сына. Если ему не делали обрезание, попросите его втянуть крайнюю плоть во время чистки.

Профилактика

• Научите дочь вытирать спереди назад после туалета.

• Научите сына регулярно чистить пенис. Если он не обрезан, научите его втягивать крайнюю плоть во время чистки.

• Убедитесь, что подгузники не тугие. Если вы используете тканевые подгузники, используйте протекторы из хлопка или шерсти, а не нейлоновые или резиновые штаны.

• Немедленно меняйте загрязненные подгузники. Держите половые органы чистыми и сухими.

• Убедитесь, что ваш ребенок мочится, когда это необходимо, и не задерживает его. Делайте все возможное, чтобы ваш ребенок мочился хотя бы каждые 3–4 часа в течение дня. Убедитесь, что он или она не откладывает. Задержка мочи и чрезмерное растяжение мочевого пузыря могут ухудшить состояние вашего ребенка.

• Следите за тем, чтобы ваш ребенок не носил облегающие брюки и нижнее белье.

• Поощряйте ребенка к мочеиспусканию равномерной струей, а не то, чтобы начинать и останавливаться во время мочеиспускания. Это помогает полностью опорожнить мочевой пузырь.

• Не допускайте попадания в воду ванны вашего ребенка шампуня или другого мыла. Вымойте область гениталий ребенка без мыла или очень мягким (не кусковым) мылом и хорошо ополосните водой. Бережно высушить.

• Запор может повысить вероятность инфекции мочевыводящих путей.Если у ребенка проблемы с дефекацией, обратитесь к врачу.

Последующий уход

Запишитесь на повторный прием по указанию лечащего врача вашего ребенка. Тщательное наблюдение и дальнейшее тестирование очень важны для определения причины и предотвращения будущих инфекций.

Если во время этого визита вашему ребенку был сделан посев мочи, с вами свяжутся, если необходимо изменить лечение вашего ребенка. По указанию вы можете позвонить, чтобы узнать результаты.

Если вам сделали рентген, компьютерную томографию или другой диагностический тест, вы будете уведомлены обо всех новых результатах, которые могут повлиять на уход за вашим ребенком.

Позвоните

Позвоните 911 , если произойдет одно из следующих событий:

• Проблемы с дыханием

• Спутанность

• Очень сонливость или проблемы с пробуждением

• 90

• Учащенное или очень медленное сердцебиение

• Слабость, головокружение или обмороки

Когда обращаться за медицинской помощью

Немедленно позвоните врачу вашего ребенка в случае возникновения любого из этих событий:

• 1-2 дня после начала приема антибиотиков

• 2 года и старше, принимающие антибиотики: поднялась температура 102 ° C.2 ° F или выше (39 ° C) или лихорадка, которая держится более 2 дней, или по указанию врача.

• Любые симптомы, которые сохраняются после 3 дней лечения

• Усиливающаяся боль в животе, спине, боках или паху

• Проблемы с мочеиспусканием или снижение диуреза

• Отсутствие мочи в течение 8 часов, отсутствие слез при плаче, «запавшие» глаза, сухость во рту.

• Рвота

• Моча темного цвета с кровью или неприятным запахом

• Невозможность принимать прописанные лекарства из-за тошноты или по любой другой причине

• У девочек: выделения из влагалища, боль, отек или покраснение половых губ (наружная область влагалища)

• У младенцев: усиление раздражительности или беспокойства или невозможность успокоиться

Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей у детей

1.Уильямс GJ, Вэй Л, Ли А, Craig JC. Антибиотики длительного действия для предотвращения рецидивов инфекции мочевыводящих путей у детей. Кокрановская база данных Syst Rev. . 2006; (3): CD001534 ….

2. Zorc JJ, Левин Д.А., Platt SL, и другие.; Многоцентровая исследовательская группа RSV-SBI Комитета совместных исследований педиатрической неотложной медицинской помощи Американской академии педиатрии. Клинические и демографические факторы, связанные с инфекцией мочевыводящих путей у детей раннего возраста с лихорадкой. Педиатрия . 2005. 116 (3): 644–648.

3. Группа разработки рекомендаций по ИМП, Медицинский центр детской больницы Цинциннати. Основанное на фактических данных руководство по медицинскому ведению первой инфекции мочевыводящих путей у детей в возрасте 12 лет и младше. http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/health-policy/uti.htm. По состоянию на 18 октября 2010 г.

4. Hansson S, Brandström P, Джодал У, Ларссон П. Низкое количество бактерий у младенцев с инфекциями мочевыводящих путей. Дж. Педиатр . 1998. 132 (1): 180–182.

5. Раштон Х.Г. Инфекции мочевыводящих путей у детей. Эпидемиология, оценка и управление. Педиатр Клиника North Am . 1997. 44 (5): 1133–1169.

6. Heldrich FJ, Бароне М.А., Шпиглер Э. ИМП: диагностика и оценка у педиатрических пациентов с симптомами. Клиника Педиатр (Phila) . 2000. 39 (8): 461–472.

7. Шейх Н., Morone NE, Лопес Дж, и другие.У этого ребенка инфекция мочевыводящих путей? ДЖАМА . 2007. 298 (24): 2895–2904.

8. Дик П.Т., Фельдман В. Рутинная диагностическая визуализация для инфекций мочевыводящих путей у детей: систематический обзор. Дж. Педиатр . 1996. 128 (1): 15–22.

9. Якобсон Ш., Эклёф О, Эрикссон К.Г., Линс ЛЕ, Тидгрен Б, Винберг Дж. Развитие артериальной гипертензии и уремии после пиелонефрита в детском возрасте: наблюдение через 27 лет. BMJ . 1989. 299 (6701): 703–706.

10. Zorc JJ, Кидду Д.А., Шоу К.Н. Диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей у детей. Clin Microbiol Ред. . 2005. 18 (2): 417–422.

11. Беррокаль Т, Лопес-Перейра П., Арджонилла А, Гутьеррес Х. Аномалии дистального отдела мочеточника, мочевого пузыря и уретры у детей: эмбриологические, рентгенологические и патологические особенности. Радиография . 2002. 22 (5): 1139–1164.

12. Пиепс А, Тамминен-Мёбиус Т, Райнерс С, и другие. Пятилетнее исследование медикаментозного или хирургического лечения детей с тяжелым пузырно-мочеточниковым рефлюксом, обнаруженными димеркаптоянтарной кислотой. Международная группа по изучению рефлюкса в Европе. Eur J Pediatr . 1998. 157 (9): 753–758.

13. Даунс SM. Технический отчет: инфекции мочевыводящих путей у младенцев и детей раннего возраста с лихорадкой. Подкомитет по мочевым путям Комитета по улучшению качества Американской академии педиатрии. Педиатрия . 1999; 103 (4): e54.

14. Практический параметр: диагностика, лечение и оценка начальной инфекции мочевыводящих путей у младенцев и детей раннего возраста с лихорадкой. Американская академия педиатрии. Комитет по улучшению качества. Подкомитет по инфекциям мочевыводящих путей [опубликованные исправления появляются в «Педиатрии». 1999; 103 (5 pt 1): 1052, Педиатрия. 1999; 104 (1 pt 1): 118, и педиатрия. 2000; 105 (1 pt 1): 141]. Педиатрия . 1999; 103 (4 ч. 1): 843–852.

15. Национальный центр сотрудничества по охране здоровья женщин и детей. Инфекции мочевыводящих путей у детей. Диагностика, лечение и длительное ведение. Август 2007 г. Лондон, Великобритания: Королевский колледж акушеров и гинекологов; 2007.

16. Huicho L, Кампос-Санчес М, Аламо К. Метаанализ скрининговых тестов мочи для определения риска инфекции мочевыводящих путей у детей Pediatr Infect Dis J . 2002. 21 (1): 1–1188.

17. Etoubleau C, Reveret M, Бруэ Д, и другие. Переход от мешка к катетеру для сбора мочи у детей, не умеющих пользоваться туалетом, с подозрением на инфекцию мочевыводящих путей: парное сравнение посевов мочи. Дж. Педиатр . 2009. 154 (6): 803–806.

18. Американский колледж радиологии. Критерии соответствия ACR: инфекция мочевыводящих путей — ребенок. http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/app_criteria/pdf/ExpertPanelonPediatricImaging/UrinaryTractInfectionChildDoc10.aspx. Проверено 30 июля 2010 г.

19. Michael M, Ходсон Э.М., Крейг JC, Мартин С, Мойер В.А. Кратковременная и стандартная пероральная антибактериальная терапия острой инфекции мочевыводящих путей у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2003; (1): CD003966.

20. Тран Д, Мучант Д.Г., Aronoff SC. Сравнение краткосрочной и длительной антимикробной терапии неосложненных инфекций нижних мочевых путей у детей: метаанализ 1279 пациентов. Дж. Педиатр . 2001. 139 (1): 93–99.

21. Керен Р., Чан Э. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований по сравнению краткосрочной и длительной антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей у детей. Педиатрия . 2002; 109 (5): E70.

22. Хоберман А, Вальд ER, Хики RW, и другие. Пероральная терапия по сравнению с начальной внутривенной терапией инфекций мочевыводящих путей у маленьких детей с лихорадкой. Педиатрия .1999. 104 (1 pt 1): 79–86.

23. Комитет по инфекционным болезням. Применение системных фторхинолонов. Педиатрия . 2006. 118 (3): 1287–1292.

24. Ходсон Е.М., Уиллис Н.С., Craig JC. Антибиотики при остром пиелонефрите у детей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2007; (4): CD003772.

25. Конвей PH, Cnaan A, Заутис Т, Генри Б.В., Grundmeier RW, Керен Р. Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей у детей: факторы риска и связь с профилактическими противомикробными препаратами. ДЖАМА . 2007. 298 (2): 179–186.

26. Montini G, Ригон Л, Zucchetta P, и другие.; IRIS Group. Профилактика после первой фебрильной инфекции мочевыводящих путей у детей? Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование не меньшей эффективности. Педиатрия . 2008. 122 (5): 1064–1071.

27. Гарин Э.Х., Olavarria F, Гарсия Ньето V, Валенсиано Б, Кампос А, Молодой Л. Клиническое значение первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса и антибиотикопрофилактики мочи после острого пиелонефрита: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия . 2006. 117 (3): 626–632.

28. Wald ER. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс: роль антибиотикопрофилактики. Педиатрия . 2006; 117 (3): 919–922.

29. Pennesi M, Траван Л, Ператонер L, и другие.; Профилактика Северо-Востока Италии в группе изучения VUR. Эффективна ли антибиотикопрофилактика у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом для предотвращения пиелонефрита и почечных рубцов? Рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия . 2008; 121 (6): e1489 – e1494.

30. Лёнинг-Бауке В. Недержание мочи и инфекции мочевыводящих путей и их разрешение при лечении хронических запоров в детском возрасте. Педиатрия . 1997. 100 (2 pt 1): 228–232.

31. Jepson RG, Craig JC. Клюква для профилактики инфекций мочевыводящих путей. Кокрановская база данных Syst Rev . 2008; (1): CD001321.

32. Сингх-Гревал Д., Макдесси Дж., Крейг Дж.Обрезание для профилактики инфекции мочевыводящих путей у мальчиков. Арка Дис Детский . 2005. 90 (8): 853–858.

Пиелонефрит | Американская академия педиатрии

Цели

После завершения этой статьи читатели должны быть в состоянии:

1. Описывать эпидемиологию инфекций мочевыводящих путей и пиелонефрита у детей.

2. Обсудите факторы риска развития пиелонефрита.

3. Сравните и сопоставьте методы диагностики инфекции мочевыводящих путей и пиелонефрита у детей.

4. Опишите лечение пиелонефрита.

5. Объясните отдаленные осложнения пиелонефрита.

Введение

Частота инфекций мочевыводящих путей (ИМП) уступает только частоте инфекций дыхательных путей в педиатрической популяции. ИМП часто разделяют на инфекции нижних мочевых путей, которые затрагивают мочевой пузырь и уретру, и инфекции верхних путей, которые поражают почки, почечную лоханку и мочеточники.Инфекции верхних отделов тракта называют пиелонефритом. Осложненная ИМП верхнего или нижнего тракта обычно связана с основным заболеванием, которое увеличивает вероятность терапевтической неудачи. К основным условиям относятся анатомические отклонения, урологическая дисфункция, наличие постоянного катетера или изоляция мультирезистентного организма.

Эпидемиология

Несмотря на то, что распространенность ИМП изучалась в различных популяциях пациентов, данных о распространенности пиелонефрита меньше, отчасти из-за сложности отличить заболевание верхних и нижних отделов.Распространенность ИМП зависит от таких факторов, как возраст, пол, образец населения, метод сбора мочи, методики тестирования, диагностические критерии и культура. Возраст и пол — самые важные факторы. У новорожденных распространенность ИМП у недоношенных детей (2,9%) превышает таковую у доношенных (0,7%). ИМП чаще встречается у детей дошкольного возраста (от 1% до 3%), чем у детей школьного возраста (от 0,7% до 2,3%). В подростковом возрасте как сексуально активные девочки, так и мальчики-гомосексуалисты подвергаются повышенному риску развития ИМП.

Секс оказывает огромное влияние на распространенность ИМП. В ретроспективном популяционном исследовании совокупный уровень заболеваемости в течение первых 6 лет жизни составил 6,6%…

Лечение инфекций мочевыводящих путей у детей

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) поражают от 2,4% до 2,8% детей каждый год в Соединенных Штатах, и на их долю ежегодно приходится около 1,1 миллиона посещений врачей. ¹ Больничные расходы для педиатрических пациентов с пиелонефритом (инфекцией почек) в США составляют более 180 миллионов долларов в год.S. ¹ Диагностика ИМП может быть затруднена, потому что у маленьких детей часто наблюдаются неспецифические симптомы, такие как лихорадка, плохой прием внутрь, рвота или раздражительность. В отличие от взрослых, у детей может развиться почечное рубцевание и гипертония на фоне острой инфекции. Своевременное выявление и лечение первой или повторной инфекции играет важную роль в предотвращении последствий. Многих пациентов можно лечить пероральными антибиотиками; тем не менее, младенцы грудного возраста, тяжелобольные или те, кто не переносит пероральные препараты, должны проходить внутривенное лечение антибиотиками.

Эпидемиология

Истинную частоту ИМП у детей определить сложно, поскольку на диагноз влияют выбор пациента, метод сбора мочи и используемые лабораторные тесты. Наиболее важные переменные, влияющие на распространенность, включают возраст и пол пациента. У недоношенных младенцев и младенцев с низкой массой тела выше частота ИМП по сравнению с доношенными младенцами. В течение первых 6 месяцев жизни необрезанные мальчики в 10–12 раз чаще заражаются; однако девочки более склонны к ИМП во всех других возрастных группах. ^2,3 Дети в возрасте от 1 до 5 лет чаще всего испытывают первую симптоматическую инфекцию, при этом заболеваемость для девочек в этой возрастной группе колеблется от 1% до 3%. Девочки в возрасте от 6 до 16 лет в 10 раз чаще болеют ИМП, чем мальчики, а когда девочки достигают зрелого возраста, заболеваемость возрастает примерно до 10%. ^2,3 Следует отметить, что у афроамериканских девочек частота ИМП ниже, чем у девушек других рас. ²

Рецидивирующие ИМП у девочек — обычное дело, причем наибольший риск возникает в течение первых нескольких месяцев после заражения.Приблизительно 75% девушек школьного возраста европеоидной расы и 50% афроамериканцев будут испытывать рецидив ИМП в течение первых 3 лет после их первоначального инфицирования по сравнению с одной третью всех мужчин. ⁴

Патогены

Наиболее распространенным патогеном, вызывающим ИМП у детей, является Escherichia coli, приписывается почти 80% в целом и> 90% первых инфекций у амбулаторных пациентов. ⁵ Дополнительные патогены, такие как Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae , Proteus разновидностей (sp), Enterobacter sp и Enterococcus sp, вызывают ИМП.Среди пациентов с аномалиями мочевыводящих путей или ослабленной иммунной системой могут быть ответственны менее вирулентные организмы, такие как Staphylococcus epidermidis, Haemophilus influenzae и стрептококки группы B . Грибковые ИМП чаще всего вызываются Candida albicans , , особенно у пациентов с недавно проведенными инструментами мочевыводящих путей. ⁶ Большинство ИМП у сексуально активных женщин вызываются E coli или Staphylococcus saprophyticus .Наиболее распространенные нозокомиальные патогены включают E. coli, C albicans и P aeruginosa . ⁷ Извлечение Staphylococcus aureus из мочи обычно свидетельствует о гематогенном распространении инфекции, такой как абсцесс почек, остеомиелит или бактериемия.

Факторы риска

Способность опорожнять мочевой пузырь — самый важный механизм против инфекции; следовательно, препятствие нормальному оттоку мочи предрасполагает детей к ИМП.Дети с нейрогенным мочевым пузырем, диснергией детрузора и сфинктера и другими аномалиями мочевыводящих путей подвержены повышенному риску развития ИМП. Сахарный диабет, частые половые контакты, беременность или ослабленная иммунная система также предрасполагают людей к ИМП. Кроме того, исследования показывают, что недавний анамнез использования антибиотиков, наличие постоянного катетера или семейный анамнез рецидивов ИМП могут увеличить риск. Факторы риска, предрасполагающие к ИМП у мужчин, включают возраст <8 месяцев и необрезание.Было показано, что обрезание снижает частоту ИМП почти в 10 раз. ⁸ Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), обратный поток мочи из мочевого пузыря в мочеточник, может вызывать пиелонефрит и рубцевание почек из-за попадания инфицированной мочи в почки. ⁷

Классификация

По функциональной классификации инфекция классифицируется как первая или рецидивирующая. Рецидивирующие инфекции можно далее разделить на неразрешенную бактериурию (все культуры положительные на один и тот же организм), бактериальную стойкость (постоянные положительные и отрицательные культуры из одного и того же организма) и повторное инфицирование (положительные и отрицательные культуры из разных организмов).Большинство ИМП у детей проходят; однако несоответствующая антибактериальная терапия, несоблюдение режима лечения, мальабсорбция и резистентные микроорганизмы могут потенциально привести к нерешенной бактериурии. Устойчивость бактерий часто наблюдается у пациентов с анатомическими аномалиями или инородными телами, поскольку лечение стерилизует мочу, но последующие посевы будут по-прежнему происходить из того же организма. Реинфекция может быть вызвана периуретральной колонизацией или развитием свища мочевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта.В некоторых случаях необходимо удаление инородного тела или хирургическое вмешательство для исправления аномалии, чтобы устранить сохранение бактерий или повторное инфицирование. ⁷

Клиническая презентация

ИМП — это наличие патогена в почках, мочеточнике, мочевом пузыре и / или уретре. У пациентов с циститом наблюдаются симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей (позывы, дизурия и частота), вызванные воспалением слизистой оболочки мочевого пузыря. У пациентов с пиелонефритом наблюдаются симптомы со стороны верхних мочевых путей (высокая температура, боль в животе и / или в боку), вызванные воспалением почечной паренхимы. ⁷

Дети с ИМП обычно не имеют классических признаков и симптомов, которые часто встречаются у взрослых, и они будут варьироваться в зависимости от возраста пациента. У младенцев младше 3 месяцев часто наблюдаются неспецифические симптомы, включая лихорадку, затрудненное кормление, рвоту, раздражительность, летаргию, зловонную мочу и желтуху. ^9-11 Однако у детей в возрасте от 3 месяцев до 2 лет часто наблюдаются симптомы, более специфичные для мочевыводящих путей, такие как мутная или зловонная моча, учащенное мочеиспускание или гематурия, с неспецифическими симптомами, включая жар, рвоту, анорексию и др. неспособность развиваться. ⁷ Дети в возрасте от 2 до 5 лет чаще всего жалуются на боли в животе и жар. У детей старше 5 лет чаще появляются такие симптомы, как дизурия, учащенное мочеиспускание и позывы к мочеиспусканию. ¹²

Диагностика

Выделение возбудителя из посева мочи необходимо для окончательного диагноза ИМП. ¹³ Посев мочи должен быть получен до начала противомикробной терапии. Образец мочи можно собирать многими методами, в том числе чистым уловом в середине потока, надлобковой аспирацией, катетеризацией уретры и мешком для мочи.Хотя наименее травматичным методом является получение мочи через мешок для сбора мочи, важно отметить высокий уровень ложноположительных результатов, связанных с этим тестом. ¹¹ Катетеризация уретры используется у детей младшего возраста, в то время как у детей старшего возраста чаще всего используется промежуточная ловушка. Хотя мочевой катетер более чувствителен, чем метод чистого улова или мешок для мочи, его установка инвазивна и может привести к попаданию организмов в мочевыводящие пути. Чтобы избежать риска заражения периуретральными организмами, начальную порцию мочи следует выбросить.Посев мочи, полученный катетеризацией уретры с количеством колоний> 10 ⁵ , указывает на 95% вероятность заражения. Единичный посев мочи, полученный методом чистого улова от пациентки с количеством колоний ³10 ⁵ , указывает на 80% вероятность заражения. ¹¹

К сожалению, результаты посева обычно не доступны менее чем за 24 часа; Следовательно, необходимы альтернативные методы тестирования для проведения эмпирической антимикробной терапии во время инкубации посева мочи.Результаты анализа мочи или микроскопии мочи часто используются для определения начального лечения. Серологические маркеры, такие как лейкоцитарная эстераза, нитриты и наличие лейкоцитов (лейкоцитов), помогут идентифицировать инфекцию. Активированные лейкоциты продуцируют лейкоцитарную эстеразу; однако производство зависит от лейкоцитов, которые могут отсутствовать во время ИМП. Некоторые бактерии, особенно грамотрицательные организмы, восстанавливают нитраты до нитритов. Чувствительность и специфичность этих тестов различаются, причем лейкоцитарная эстераза является наиболее чувствительной (83%), а нитрит — наиболее специфичной (98%). ¹¹ Хотя анализ мочи может помочь в терапии, посев мочи является обязательным для диагностики окончательной ИМП.

Лечение

Цели лечения острой ИМП — искоренить инфекцию, предотвратить уросепсис и снизить вероятность повреждения почек. ¹¹ Начало эмпирического антибиотика основывается на наиболее вероятном патогене и корректируется после получения результатов посева мочи и восприимчивости.Пациентам с патологией мочевыводящих путей или осложненным анамнезом рецидивирующих ИМП, необычных патогенов или иммунодефицита может потребоваться расширенная схема лечения антибиотиками.

Амбулаторное лечение: Пероральные антибиотики эффективны при амбулаторном лечении ИМП, включая цистит и острый пиелонефрит ( ТАБЛИЦА 1 ). Своевременное лечение острого пиелонефрита, особенно у детей младшего возраста, необходимо для предотвращения повреждения почек и потенциального рубцевания.Использование пероральных цефалоспоринов может быть подходящим средством; однако клиницист должен признать их неэффективность при энтерококковой инфекции. Эмпирическое применение амоксициллина и триметоприма / сульфаметоксазола (TMP-SMX) имеет ограниченное применение из-за потенциальной устойчивости E. coli. FDA недавно одобрило ципрофлоксацин для лечения осложненных ИМП и пиелонефрита у детей. ¹⁴ Ципрофлоксацин не является препаратом первой линии в педиатрии из-за увеличения количества побочных эффектов, связанных с суставами и окружающими тканями.

Оптимальная продолжительность пероральной терапии для лечения ИМП не определена. Исследования доказали, что рецидив ИМП выше при однократном или однодневном приеме по сравнению с 3-4-дневным режимом. ¹⁵ Детям с предполагаемым пиелонефритом, ПМР или другими аномалиями мочевыводящих путей рекомендуется в общей сложности не менее 10 дней антибиотикотерапии. ¹¹

Стационарное лечение: Госпитализация для проведения внутривенной антибиотикотерапии может быть показана детям с подозрением на ИМП в зависимости от тяжести их симптомов ( ТАБЛИЦА 2 ).Следует рассмотреть вопрос о госпитализации очень маленьких детей с токсическим внешним видом, сильным обезвоживанием, рвотой или непереносимостью пероральных препаратов. Недавнее исследование, оценивающее продолжительность внутривенной терапии ИМП у госпитализированных пациентов в возрасте до 6 месяцев, показало, что не было никакой разницы в количестве неудач лечения у тех, кто получил 3 дня по сравнению с 4 днями. ¹⁶ Введение внутривенных антибиотиков следует продолжать как минимум в течение 3 дней до отрицательного результата посева крови или как минимум в течение 24 часов после исчезновения симптомов.У большинства пациентов улучшение наступает в течение 24-48 часов после терапии, при которой лечение может быть изменено на пероральный антибиотик для завершения 7-14-дневного курса. ¹⁶

Эффективное лечение ИМП имеет важное значение для предотвращения долгосрочных осложнений, поскольку острая ИМП у детей может привести к рубцеванию почек. Почечное рубцевание — известная причина гипертонии у детей; Таким образом, профилактические меры у пациентов из группы высокого риска, особенно у женщин женского пола и в анамнезе тяжелой ПМР, являются оправданными. ¹⁷ Радиографические исследования, такие как УЗИ почечного пузыря или цистоуретрография мочеиспускания, рекомендуются после разрешения инфекции или первой лихорадочной ИМП у пациента для оценки степени почечного рубцевания и исключения аномалий мочевыводящих путей.

Профилактика

Профилактическая антимикробная терапия ИМП направлена ​​на стерилизацию мочи для предотвращения повреждения почек и рубцевания. Профилактическая доза противомикробных препаратов составляет от одной четверти до половины терапевтической дозы для острой инфекции ( ТАБЛИЦА 3 ). ⁷ Оптимальный агент вводится перорально и будет достигать терапевтической концентрации лекарства в моче при поддержании низких концентраций лекарства в кишечнике для предотвращения развития резистентной фекальной флоры. Оптимальный выбор профилактического средства должен основываться на местных моделях устойчивости к противомикробным препаратам.

Профилактическую терапию следует рассматривать у детей с рецидивирующими ИМП, ПМР, иммуносупрессией или частичной обструкцией мочевыводящих путей в анамнезе и продолжать до разрешения основной предрасположенности. ¹⁸ Нет окончательных доказательств превосходства одного антибиотика в профилактике ИМП; тем не мение; цефалоспорины не следует применять для профилактики у пациентов с ПМР. Недавнее исследование показывает, что дети, получающие профилактику цефалоспорином, с большей вероятностью будут иметь прорыв ИМП от бактерий, продуцирующих бета-лактамазы, или уропатогена с множественной лекарственной устойчивостью. ¹⁹ TMP-SMX предпочтительнее для профилактики у пациентов с ПМР. Наконец, антибиотики, применяемые для лечения младенцев и новорожденных от их первой ИМП, не должны использоваться для профилактики.

ССЫЛКИ

1. Вольноотпущенник А.Л. Проект «Урологические заболевания в Северной Америке»: тенденции использования ресурсов при инфекциях мочевыводящих путей у детей. Дж Урол . 2005; 173: 949-954.
2. Гинзбург CM, McCracken GH Jr. Инфекции мочевыводящих путей у младенцев. Педиатрия . 1982; 69: 409-412.
3. Фоксман Б. Эпидемиология инфекций мочевыводящих путей: заболеваемость, заболеваемость и экономические затраты. Am J Med .2002; 113 (доп. 1А): 5С-13С.
4. Винберг Дж., Андерсон Дж. Х., Бергстром Т. и др. Эпидемиология симптоматической инфекции мочевыводящих путей в детском возрасте. Acta Paediatr Scand Suppl . 1974; (252): 1-20.
5. Кунин СМ. Эпидемиология и естественное течение инфекции мочевыводящих путей у детей школьного возраста. Педиатрическая клиника North Am . 1971; 18: 509-528.
6. Филипс Дж. Р., Карлоквиц М.Г. Распространенность видов Candida при внутрибольничных инфекциях мочевыводящих путей в отделении интенсивной терапии новорожденных. Pediatr Infect Dis J . 1997; 16: 190-194.
7. Feld L, Matoo TK. Инфекции мочевыводящих путей и пузырно-мочеточниковый рефлюкс у младенцев и детей. Педиатр Ред. . 2010; 31: 451-463.
8. Сингх-Гревал Д., Макдесси Дж., Крейг Дж. Обрезание для профилактики инфекции мочевыводящих путей у мальчиков: систематический обзор рандомизированных испытаний и обсервационных исследований. Arch Dis Детский . 2005; 90: 853-858.
9. Хонкинен О., Янукайнен Т., Мертсола Дж. И др. Бактериемическая инфекция мочевыводящих путей у детей. Pediatr Infect Dis J . 2000; 19: 630-634.
10. Garcia FJ, Nager AL. Желтуха как ранний диагностический признак инфекции мочевыводящих путей в младенчестве. Педиатрия . 2002; 109: 846-851.
11. Комитет по улучшению качества Американской академии педиатрии: Подкомитет по инфекциям мочевыводящих путей. Параметр практики: диагностика, лечение и оценка начальной инфекции мочевыводящих путей у младенцев и детей раннего возраста с лихорадкой. Педиатрия . 1999; 103: 843-852.
12. Смелли Дж. М., Ходсон С. Дж., Эдвардс Д., Норманд И. Клинико-рентгенологические особенности мочевой инфекции в детском возрасте. Br Med J . 1964; 2: 1222-1226.
13. Cheng YW, Wong SN. Диагностика симптоматических инфекций мочевыводящих путей у младенцев с помощью катетерного посева мочи. J Детский педиатр . 2005; 41: 437-440.
14. Ципро (ципрофлоксацин) вкладыш в упаковке. Уэйн, Нью-Джерси: Bayer HealthCare Pharmaceuticals Inc; Октябрь 2008 г.
15. Шапиро ЭД. Краткосрочное противомикробное лечение инфекций мочевыводящих путей у детей: критический анализ. Pediatr Infect Dis . 1982; 1: 294-297.
16. Brady PW, Conway PH, Goudie A. Продолжительность стационарной внутривенной антибиотикотерапии и неэффективность лечения у младенцев, госпитализированных с инфекциями мочевыводящих путей. Педиатрия . 2010; 126: 196-203.
17. Леонардо CR, Филгейрас MF, Vasconcelos MM, et al. Фактор риска почечного рубцевания у детей и подростков с дисфункцией нижних мочевыводящих путей. Педиатр Нефрол . 2007; 22: 1891-1896.
18. Chang SL, Shortliffe LD.Инфекции мочевыводящих путей у детей. Педиатрическая клиника North Am . 2006; 53: 379-400.
19. Cheng CH, Tsai MH, Huang YC, et al. Паттерны антибиотикорезистентности внебольничных инфекций мочевыводящих путей у детей с пузырно-куртеральным рефлюксом, получающих профилактическую антибактериальную терапию. Педиатрия . 2008; 122: 1212-1217.
20. Джонсон К.Э., Кори Х.Э., старейшина Дж.С. Инфекции мочевыводящих путей в детстве. Consensus Pediatr. 2003; 1: 1-28.
21. Детский медицинский центр. Справочник по детской дозировке . Хадсон, Огайо: Lexi-Comp; 2010-2011 гг.

Чтобы прокомментировать эту статью, свяжитесь с [email protected].

Детский пиелонефрит | Глоссарий VUR

Детский пиелонефрит — это инфекция почек, вызываемая бактериями или вирусами. Ряд медицинских журналов предполагает, что большинство детских инфекций почек начинается с инфекции мочевого пузыря, которая распространяется «вверх по течению» по мочевыводящим путям к одной или обеим почкам ребенка.

У педиатрических пациентов врачам может быть трудно отличить пиелонефрит (инфекция верхних мочевых путей) от цистита (инфекция нижних мочевых путей). Оба состояния имеют похожие симптомы, связанные с мочеиспусканием, которые могут включать жар.

Если ваш врач считает, что у вашего ребенка детский пиелонефрит, вы захотите узнать, был ли он вызван пузырно-мочеточниковым рефлюксом (ПМР).

ПМР — это состояние, при котором моча из мочевого пузыря возвращается в мочеточники.Мочеточники — это трубки, по которым моча из почек попадает в мочевой пузырь. Иногда, когда у ребенка ПМР, моча может полностью вернуться в почки.

Если у вашего ребенка есть VUR, этот веб-сайт поможет вам узнать о нем больше.

Признаки и симптомы

Симптомы, которые могут указывать на наличие педиатрического пиелонефрита, имеют тенденцию различаться и не всегда очевидны. Однако традиционно детский пиелонефрит может быть у младенцев и детей ясельного возраста, у которых:

• Лихорадка
• Рвота
• Боль в боку
• Боль при прикосновении к области поясницы над почками

Эти симптомы могут также сопровождаться плохим кормлением, летаргией и болями в животе.

Следует еще раз отметить, что случаи педиатрического пиелонефрита не всегда имеют четкие симптомы, и иногда необходимы визуальные исследования для подтверждения точного диагноза.

Возможные осложнения и лечение

Анализ мочи (анализ мочи) и посев мочи обычно являются частью обследования на детский пиелонефрит. Наиболее частое осложнение, которое вы заметите, — это обезвоживание. В случаях крайнего обезвоживания может потребоваться внутривенное (IV) восполнение жидкости.

Потенциальным непосредственным осложнением педиатрического пиелонефрита может быть образование абсцесса почки. ¹ Долгосрочные осложнения могут включать почечное рубцевание, ² гипертензию (высокое кровяное давление), снижение функции почек и, в очень тяжелых случаях, почечную (почечную) недостаточность. ³

Кроме того, в более запущенных случаях педиатрического пиелонефрита следует беспокоиться о рубцевании почки, которое сочетается с плохой долгосрочной функцией почек.

Если у вашего ребенка проявляются признаки и симптомы инфекции мочевыводящих путей, рекомендуется обратиться к детскому урологу, чтобы свести к минимуму вероятность возникновения осложнений, связанных с детским пиелонефритом.

Детский уролог также сможет определить, есть ли основная причина, такая как ПМР. Найдите ближайшего к вам детского уролога.

Стационарное ведение инфекций мочевыводящих путей у младенцев и детей раннего возраста

Введение

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются серьезными бактериальными инфекциями и частой причиной госпитализации младенцев и детей раннего возраста.Распространенность ИМП у детей младше 1 года колеблется от 3,3% до 6,5%, а в возрасте от 1 до 2 лет — от 1,9% до 8,1%. Женщины опережают мужчин во всех возрастных группах, за исключением первых 3 месяцев жизни (1). Без соответствующего лечения и контроля ИМП может привести к обезвоживанию, уросепсису и долгосрочным медицинским проблемам, включая гипертензию, рубцевание почек и снижение функции почек. Этот обзор будет сосредоточен на стационарном лечении первого эпизода ИМП у младенцев и детей раннего возраста.

Диагноз

Симптомы у детей старшего возраста включают позывы, частоту, дизурию и жалобы на боли в спине. Напротив, симптомы у младенцев и детей младшего возраста часто неспецифичны и включают раздражительность, диарею, рвоту, плохое питание, плохую прибавку в весе, плач при мочеиспускании и неприятный запах мочи. Наличие лихорадки у младенцев и детей младшего возраста с ИМП считается маркером пиелонефрита, который возникает, когда инфекция распространяется в верхнюю собирательную систему почек.Общий анализ мочи (UA) и посев следует собирать с помощью надлобковой аспирации или трансуретральной катетеризации, или с помощью надлежащим образом выполненного метода чистого улова для детей соответствующего возраста и возможностей развития. Использование пробы мочи, собранной из мешка, недостаточно, ненадежно и не должно использоваться при диагностике ИМП. Хотя надлобковая аспирация считается золотым стандартом со 100% специфичностью и чувствительностью, часто родители и врачи не имеют должной подготовки для выполнения этой процедуры.

Наиболее распространенным методом получения мочи является стерильная трансуретральная катетеризация, результаты которой имеют 95% чувствительность и 99% специфичность (2). При интерпретации UA наиболее полезными компонентами для диагностики ИМП являются положительная лейкоцитарная эстераза, нитритный тест или окраска по граммам непрямой мочи, а также микроскопия, выявляющая> 10 лейкоцитов на поле сильной прядения мочи. Тем не менее, у новорожденных в возрасте до 30 дней могут не отмечаться отклонения от нормы при начальном UA (3,4).Присутствие любых бактерий в моче, окрашенной по Граму, обеспечивает наилучшую чувствительность и специфичность (5). Окончательный диагноз зависит от выделения> 10 ⁵ единичного организма из пробы, взятой на чистом улове, или> 10 ⁴ единичного организма из катетеризованного образца.

Критерии приема

Необходимо следовать руководству по оценке серьезной бактериальной инфекции и парентеральному применению антибиотиков у детей младше 60 дней с лихорадкой. Все новорожденные с лихорадкой в ​​возрасте до 30 дней должны быть госпитализированы для парентерального введения антибиотиков (6–11).Существуют разногласия по поводу необходимости использования скорректированного или постконцептуального возраста при оценке и определении потребности в госпитализации недоношенных детей с лихорадкой, особенно детей в возрасте до 35 недель беременности. Факторы, которые могут быть приняты во внимание практикующим врачом, включают тяжесть течения неонатального отделения интенсивной терапии, тяжесть недоношенности и комбинированное бремя ИМП с распространенными сопутствующими заболеваниями преждевременных родов (анемия, апноэ недоношенных, хронические заболевания легких).

Рассмотрите возможность приема и начала парентерального лечения антибиотиками, используя Таблицу 1 в качестве руководства.Из-за опасений по поводу уросепсиса, осложнений и необходимости соответствующей и агрессивной начальной терапии следует соблюдать более низкий порог приема младенцев и детей раннего возраста с токсической внешностью.

Первоначальное ведение стационара

Три цели стационарного лечения ИМП — эффективное лечение и устранение острой инфекции, профилактика уросепсиса у младенцев и детей с ослабленным иммунитетом, а также предотвращение и уменьшение долгосрочных осложнений, таких как рубцевание почек, гипертония и уменьшение функция почек.Первоначальное лечение антибиотиками должно проводиться парентерально для обеспечения оптимальных уровней антимикробного действия и нацелено на наиболее распространенные организмы, включая Escherichia coli , Klebsiella , Proteus и Enterobacter spp . Менее распространенные организмы, которые следует учитывать, включают Pseudomonas , Enterococcus , Staphylococcus aureus и Streptococcus группы B . Организмы будут различаться по многим факторам, таким как возраст, основное заболевание, предшествующая колонизация и воздействие антибиотиков.

В таблице 2 представлен первоначальный выбор антибиотиков до тех пор, пока не станут известны культура и чувствительность.

Выбор и дозировка антибиотиков зависят от возраста пациента и выбираются на основе других наиболее вероятных организмов и их ожидаемой чувствительности (12). Ампициллин добавлен к возрастной группе до 2 месяцев не только для покрытия Enterococcus , но также как часть более широкого охвата неонатального сепсиса для Listeria . Считается, что цефалоспорины третьего поколения являются адекватным начальным покрытием для большинства обычных организмов, вызывающих ИМП.Дети с врожденными аномалиями, которые, как известно, связаны с аномалиями мочеполовой системы, могут быть инфицированы менее распространенными микроорганизмами. В таких ситуациях подумайте о том, чтобы изменить начальный охват антибиотиками.

Осложнения

Основным осложнением ИМП у младенцев является бактериемия. Частота бактериемии у младенцев 0–3 месяцев варьировала от 10% (13), 21–31% (14) и 36% (15). Младенцы с бактериемией и без нее часто клинически неотличимы, что затрудняет раннее определение бактериемии.Недавний всеобъемлющий обзор 17 исследований, проведенных Маликом, показал, что результаты как С-реактивного белка (СРБ), так и прокальцитонина (ПКТ) сильно различались у младенцев в возрасте до 90 дней с известными положительными бактериальными культурами (16). Следовательно, эти воспалительные маркеры в настоящее время не используются для прогнозирования бактериемии. Помимо инфекции кровотока, к другим острым осложнениям относятся менингит, почечный и околопочечный абсцесс и инфицированные камни. Более отдаленные осложнения включают рефлюкс-нефропатию, рубцевание почек, гипертензию, снижение функции почек и почечную недостаточность.

Продолжительность антибиотикотерапии

В то время как большинство неосложненных ИМП успешно лечат с помощью 10-дневного курса лечения, многие эксперты предпочитают 14-дневный курс для новорожденных, младенцев и маленьких детей с плохой внешностью. Несмотря на эффективность у взрослых, очень короткий курс терапии (≤3 дней) для педиатрических пациентов связан с большим количеством неудач лечения и повторных инфекций (17). Хотя это может быть рассмотрено у детей старшего возраста с циститом, в настоящее время он не подходит для лечения младенцев и детей младшего возраста, у которых пиелонефрит нельзя отличить от изолированной инфекции нижних мочевых путей (17,18).

Общее время лечения и общее количество необходимых дней парентеральной терапии продолжают обсуждаться. Хоберман рандомизировал детей в возрасте до 1 месяца для лечения либо полностью перорального, либо парентерального лечения в течение 3 дней с последующим пероральным лечением (19). В обеих группах этого исследования дети получали 14 дней общей терапии, что было стандартом в то время. Однако он предположил, что 10-дневный курс антибиотиков должен быть адекватной терапией неосложненного острого пиелонефрита. Из 306 детей только 13 были в возрасте до 2 месяцев.Хотя было зарегистрировано только 13 положительных посевов крови, 10 из них произошли у детей в возрасте до 6 месяцев. Учитывая ограниченное количество детей в возрасте до 2 месяцев и отмеченную распространенность положительных посевов крови, нельзя сделать выводы о безопасности полностью перорального лечения маленьких детей. Парентеральную антибактериальную терапию следует продолжать всем госпитализированным детям до тех пор, пока у пациента не исчезнет температура и не исчезнут признаки токсичности. Большинство госпитализированных педиатрических пациентов быстро откладывают парентеральную терапию — 89% в течение 48 часов и 97% в течение 72 часов (20).Новорожденным и младенцам с уросепсисом следует рассмотреть более длительную парентеральную терапию продолжительностью не менее 10 дней, поскольку они иммунологически незрелы, подвержены большему риску осложнений, имеют более высокую частоту аномалий мочевыводящих путей и менее надежную абсорбцию пероральных антибиотиков.

Задержка или отсутствие ответа на терапию антибиотиками может указывать на наличие обструкции мочевыводящих путей, резистентных организмов или почечного или околопочечного абсцесса. Если состояние пациента не улучшается в течение 48 часов, следует провести повторный посев мочи и немедленное УЗИ почек или КТ.

Радиологические исследования

Ультразвук почек (RUS)

Недавние исследования поставили под сомнение ценность выполнения рутинной РУ после первой ИМП из-за низкой чувствительности при обнаружении пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) и отсутствия значительного влияния в изменении управления (21,22). Пациентам, у которых было нормальное дородовое УЗИ на поздних сроках (30–32 недели беременности) с хорошим обзором почек, повторное послеродовое УЗИ почек может не потребоваться (21,22).Необходимы дальнейшие исследования, чтобы оценить затраты и ценность рутинной РУС. Пока эти исследования не будут завершены, УЗИ почек и мочевого пузыря на ранних этапах госпитализации по-прежнему рекомендуется всем пациентам, поступившим с впервые перенесенной ИМП, для выявления гидронефроза, дублирования собирательных систем, дилатации мочеточника, камней и других структурных аномалий.

Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса у младенцев и детей младшего возраста необходимо выполнить VCUG или RNC.Параметр практики AAP и новейшая литература четко указывают на необходимость такой оценки у детей в возрасте до 2 лет (2,21). Дополнительные данные о частоте аномалий по возрасту предполагают изучение детей в возрасте до 6 лет (23,24). Рекомендации по обследованию детей старше 6 лет могут различаться в зависимости от возраста, пациента, семейного анамнеза и сопутствующих заболеваний. Альтернативные методы, такие как сонограмма мочеиспускания, также могут быть вариантами для этой возрастной группы и не являются частью этого обсуждения (25).

RNC подвергает пациента меньшему облучению, но не выявляет аномалии уретры или мочевого пузыря. RNC чаще используется для женщин с нормальной RUS и отсутствием дисфункции мочеиспускания, или для отслеживания прогресса известной VUR. VCUG часто предпочтительнее, потому что он обеспечивает больше анатомических деталей и лучше подходит для оценки ПМР и демонстрации задних долей уретры у мужчин (26). Предполагается, что младенцы с антенатальной дилатацией почечной лоханки, у которых в первый месяц жизни есть 2 нормальные сонограммы почек, имеют низкий риск аномалий и могут не нуждаться в VCUG (27).Частота выявления ПМР при первом эпизоде ​​ИМП не увеличивается, если VCUG проводится на ранней стадии, в течение первых 7 дней после постановки диагноза (28,29). Следует рассмотреть возможность проведения VCUG в стационаре, если амбулаторное наблюдение вызывает серьезную озабоченность или если RUS предполагает двустороннюю обструкцию мочеточника. Если процедура проводится в стационаре, ее предпочтительно проводить в течение 3-5 дней антибактериальной терапии и когда пациент клинически реагирует на соответствующий антибиотик. Общая ценность VCUG пересматривается, так как ее полезность наиболее значима только в том случае, если противомикробная профилактика VUR эффективна для уменьшения повторных инфекций и рубцевания почек (21,30).Пока не будут проведены дальнейшие исследования, VCUG следует продолжать как часть первоначальной оценки ИМП у младенцев и детей младшего возраста.

Это визуализирующее исследование выбора для выявления острого пиелонефрита и рубцевания почек. Поскольку детей лечат от предполагаемой инфекции верхних мочевых путей эмпирически, сканирование DMSA для диагностики пиелонефрита имеет ограниченную полезность (21). Сканирование чаще выполнялось через 6 месяцев после инфицирования, чтобы зафиксировать образование рубца.Хоберман продемонстрировал, что только у 15% детей с аномальной сцинтиграфией на момент постановки диагноза наблюдается рубцевание почек при повторном РКИ через 6 месяцев. Важность этих шрамов неясна. Связь рубцов с конечным развитием гипертонии, почечной недостаточности и терминальной стадии почечной недостаточности основана на исследованиях, проведенных в 1980-х годах с использованием внутривенной пиелограммы. RCS гораздо более чувствителен, обнаруживая более мелкие шрамы неопределенного значения.

Таблица 3 может оказаться полезной при рассмотрении вариантов визуализации.

Использование CRP и PCT при ИМП было оценено Pratt. Значения при диагностике потенциально полезны для исключения образования рубца через 6 месяцев после инфицирования. Значения ниже 1,0 нг / мл для ПКТ и 20 мг / л для СРБ имели отрицательную прогностическую ценность 97,5% и 95% соответственно (31). Необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить полезность этих воспалительных маркеров для исключения образования рубцов в будущем.

Консультации

Обратитесь за консультацией к урологу, если при исследовании RUS, VCUG, анамнезе мочеиспускания или обследовании была выявлена ​​озабоченность по поводу значительных мочеполовых аномалий, аномальной функции мочеиспускания или нейрогенного мочевого пузыря (23,32).Рассмотрите возможность консультации по поводу инфекционного заболевания, если пациент не отвечает на обычную терапию без обструкции, выявлены необычные организмы или у пациента рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей при нормальной урологической структуре и функции.

Критерии и процессы выписки

Рассмотрите возможность выписки при следующих условиях:

• Пациенту комфортно и он хорошо переносит жидкости из ротовой полости.
• У пациента отсутствовала лихорадка или она значительно снизилась в течение 24 часов.
• Соответствующие радиологические исследования и консультации были завершены или организованы в амбулаторных условиях.
• Пациентам, нуждающимся в парентеральном введении лекарств на дому, необходимо получить долгосрочный доступ к внутривенным инъекциям, чтобы оценить доступность услуг по уходу на дому, льготы, ресурсы семейного дома и завершенное обучение опекунов.
• Лицо, осуществляющее уход, выписало соответствующее профилактическое назначение антибиотиков с обучением их применению после завершения антибактериальной терапии.Профилактические антибиотики следует вводить до тех пор, пока визуализирующие исследования не будут завершены и оценены.

Заключение

ИМП — распространенная бактериальная инфекция, требующая госпитализации младенцев и детей раннего возраста. При принятии решения о госпитализации следует принимать во внимание цели стационарного лечения и особый возраст или клинические обстоятельства. Режим и продолжительность лечения должны быть направлены на предотвращение как острых, так и хронических осложнений. Радиологические исследования предлагают анатомический вид и функциональную информацию.Клиническая значимость рубцов, полезность радиологических исследований и ценность воспалительных маркеров — вот некоторые из многих областей, требующих дальнейшего изучения.

Список литературы

1. Лонг С.С., Кляйн Дж. Бактериальные инфекции мочевыводящих путей. В: Remington JS и Klein JO (ред.). Инфекционные болезни плода и новорожденного . 5-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: У. Б. Сондерс; 2001: 1035-46.
2. Комитет по повышению качества, Подкомитет по инфекциям мочевыводящих путей. Параметр практики: диагностика, лечение и оценка начальной инфекции мочевыводящих путей у младенцев и детей раннего возраста с лихорадкой. Педиатрия . 1999; 103: 843-52.
3. Даян П.С., Беннет Дж., Бест Р. и др. Характеристики теста на окраску по Граму мочи у младенцев в возрасте до 60 дней с лихорадкой. Скорая педиатрическая помощь . 2002; 18: 12-4.
4. Huicho L, Campos-Sanchez M, Alamo C. Метаанализ скрининговых тестов мочи для определения риска инфекции мочевыводящих путей у детей. Pediatr Infect Dis J . 2002; 21: 1-11.
5. Горелик М, Шоу К.Н. Скрининговые тесты на инфекции мочевыводящих путей у детей: метаанализ. Педиатрия . 1999; 104: e54.
6. Byington CL, Enriquez F, Hoff C и др. Серьезные бактериальные инфекции у младенцев с лихорадкой от 1 до 90 дней с вирусными инфекциями и без них. Педиатрия . 2004: 113: 1662-6.
7. Барафф Л. Управление лихорадкой без источника у младенцев и детей. Энн Эмерг Мед . 2000; 36: 602-14.
8. Baraff LJ, Oslund SA, Schriger D, Stephen ML. Вероятность бактериальных инфекций у младенцев с лихорадкой в ​​возрасте до трех месяцев: метаанализ. Pediatr Infect Dis J . 1992; 11: 257-64.
9. Klein JO. Ведение ребенка с лихорадкой без очага инфекции в эпоху всеобщей пневмококковой иммунизации. Pediatr Infect Dis J . 2002; 21: 584-8.
10. Syrogiannopoulos G, Grieva I, Anastassiou E, Triga M, Dimitracopoulos G, Beratis N. Стерильный плеоцитоз спинномозговой жидкости у маленьких детей с инфекциями мочевыводящих путей. Pediatr Infect Dis J . 2001; 20: 927-30.
11. Jaskiewicz JA, Mc Carthy CA, Richardson AC, ET AL.Лихорадочные младенцы с низким риском серьезной бактериальной инфекции — оценка критериев Рочестера и их значение для лечения. Фебрильная совместная исследовательская группа. Педиатрия . 1994; 94: 390-6.
12. AAP Redbook. Отчет комитета по инфекционным болезням, 2003: 700.
13. Ньюман ТБ, Бернцвейг Дж. А., Такаяма Дж. И., Финч С. А., Вассерман Р. К., Пантелл Р. Х. Анализ мочи и инфекции мочевыводящих путей у младенцев с лихорадкой, наблюдаемые в офисных условиях: исследование Febrile Infant Study Arch Pediatr Adolesc Med от Pediatric Research in Office Settings.2002; 156: 44-54.
14. Ginsberg CM, McCracken GH Jr. Инфекция мочевыводящих путей у маленьких детей. Педиатрия . 1982; 69: 409-12.
15. Wiswell T, Geschke D. Риски обрезания в течение первого месяца жизни по сравнению с необрезанными мальчиками. Педиатрия . 1989; 83: 1011-15.
16. Малик А., Хуэй С., Пенни Р.А., Кирпалани Х. Помимо общего количества клеток крови и С-реактивного белка: систематический обзор современных диагностических тестов для неонатального сепсиса. Arch Pediatr Adolesc Med .2003; 157: 511-6.
17. Керен Р., Чан Э. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих краткосрочную и длительную антибактериальную терапию при инфекциях мочевыводящих путей у детей. Педиатрия . 2002; 109: e70.
18. Майкл М., Ходсон Э.М., Крейг Дж. К., Мартин С., Мойер В. А.. Кратковременная и стандартная пероральная антибактериальная терапия острой инфекции мочевыводящих путей у детей. Кокрановская база данных Syst Rev .2003.
19. Хоберман А., Уолд Э.Р., Хики Р.В. и др. Пероральная и внутривенная терапия инфекций мочевыводящих путей у детей раннего возраста. Педиатрия . 1999; 104: 79-86.
20. Бачур Р. Неответчики: длительная лихорадка у младенцев с инфекциями мочевыводящих путей. Педиатрия . 2000; 105: E59.
21. Хоберман А., Чаррон М., Хики Р.В., Баскин М., Кирни Д.Х., Уолд ER. Визуализирующие исследования после первой фебрильной инфекции мочевыводящих путей у маленьких детей. N Engl J Med . 2003; 348: 195-202.
22. Замир Г., Сакран В., Горовиц Ю., Корен А., Мирон Д. Инфекция мочевыводящих путей: есть ли необходимость в плановом УЗИ почек? Arch Dis Детский .2004; 89: 466-8.
23. Джонсон CE. Новые достижения в области инфекций мочевыводящих путей у детей. Pediatr Rev.1999: 20: 335-43.
24. Томпсон М., Саймон С., Шарма В., Алон США. Сроки последующей цистоуретрограммы мочеиспускания у детей с первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом: разработка и применение клинического алгоритма. Педиатрия . 2005: 115: 426-34.
25. Darge K, Moeller RT, Trusen A, BuĴer F, Gordjani N, Riedmiller H. Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса с помощью гармонической ультразвуковой визуализации с низкой дозой контрастирования. Педиатр Радиол . 2005: 35: 73-8.
26. Краус С. Визуализация мочеполовой системы у детей. Педиатрическая клиника North Am . 2001; 48: 1381-1424.
27. Исмаили К., Авни Ф, зал М; Группа изучения перинатальной нефрологии Брюссельского свободного университета (BFUPN). Результаты систематической цистоуретрографии мочеиспускания у младенцев с диагнозом дилатации почечной лоханки, диагностированной антенатально. J Педиатр .

    No related posts.