Кромоны при бронхиальной астме: Бронхиальная астма: профилактика и лечение

Лечение бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – это хроническое инфекционно-аллергическое заболевание бронхов, проявляющееся воспалением бронхов и появлением приступов одышки.

Основной механизм бронхиальной астмы – сужение бронхов, вызванное спазмом мышц бронхов, отеком слизистой бронхов и скоплением густой мокроты. Кроме того, болезнь имеет выраженную связь с аллергией и приступы провоцируются контактом с различными аллергенами – пыльцой растений, пылью, химическими реагентами и др. Также бронхиальная астма считается психосоматическим заболеванием, существует связь между стрессом и обострением приступов.

Все вышесказанное определяет основные направления в лечении бронхиальной астмы.

Для быстрого устранения приступа используются ингаляторы: сальбутамол, фенотерол (беротек), тербуталин. Иногда применяется внутривенное введение эуфиллина.

Лечение астмы (а не только снятие приступа) требует комплексного подхода, сочетающего медикаментозные и немедикаментозные методы.

Во-первых (и это не назначение лекарств), изменение образа жизни. Это гипоаллергенная диета и гипоаллергенный быт. Это означает уменьшение (в идеале, исключение) контактов с аллергенами: вдыхаемыми, употребляемыми с пищей, попадающими на кожу. Иногда для этого приходится менять место жительства. Также желательна санация (очищение) очагов хронических заболеваний (пазухи носа, зубы, миндалины, носо- и ротоглотка). Рекомендуется психотерапия для адаптации (повышению устойчивости) к стрессовым нагрузкам.

Медикаментозные средства должны подбираться врачом-пульмонологом после осмотра и обследований (пикфлуометрии, спирометрии, рентгенографии, пульсоксиметрии). Лекарственные препараты отличаются по механизму действия и показаниям к назначению:

— антиаллергические,

— бронхоспазмолитики,

— негормональные  ингаляционные препараты,

— адреномиметики и антилейкотриеновые средства,

— кромоны,

— антихолинергетики,

— отхаркивающие средства,

— ингаляционные гормональные средства,

— глюкокортикостероиды,

— бикарбонат натрия,

— комбинированные препараты.

Таким образом, лечение при бронхиальной астме – подбор наиболее эффективных препаратов для снятия приступов и профилактика приступов.

При лечении применяется ступенчатый подход в зависимости от тяжести состояния. Если состояние ухудшается – переход на более высокую ступень в лечении. Если состояние улучшается – наоборот. Для соблюдения ступенчатого подхода необходим постоянный мониторинг состояния пациента, что означает регулярные встречи пациента и врача-пульмонолога.

В лечении бронхиальной астмы активно применяется физиотерапия: аэрозольтерапия (через ультразвуковой небулайзер), аэроионотерапия, магнитотерапия, лазеротерапия, электролечение, фонофорез, массаж, водолечение, закаливание, электросон, галотерапия (соляная пещера), солнечные ванны.

Для профилактики и улучшения жизненного тонуса показано санаторно-курортное лечение. Чтобы лечение астмы принесло наибольшую  пользу, необходимо внимательно подойти к выбору курорта – это поможет не только улучшить состояние здоровья, но и получить хорошие впечатления.

Следует учитывать множество факторов, одним из которых является акклиматизация. При переезде в другие климатические условия организм человека проходит так называемый период адаптации. В адаптационное время наблюдается ухудшение самочувствия, и чем резче отличается климат, тем хуже человек переносит переезд. Поэтому рекомендуем выбирать санаторий, располагающийся в таком месте, где климат мало отличается от привычного для Вас.

Больным с бронхиальной астмой курорт лучше всего посещать в то время, когда не цветет амброзия и другие растения, которые могут стать причиной выраженной аллергической реакции. Пыльца растений чаще всего провоцирует обострение болезни. Лучше предпочесть пансионаты, располагающиеся в высокогорных районах или на территории хвойных лесов.

В случае отдыха в санаторной зоне в другой части страны или за рубежом отдыхающего ожидает изменение привычного часового режима. Это также негативно сказывается на здоровье, особенно если путешествие осуществляется самолетом. За короткий период организм не успевает перестроиться. Длительные поездки лучше совершать поездом, в том числе и с детьми.

При сомнении в правильности применения того или иного метода, или лекарства консультируйтесь с лечащим врачом (пульмонологом, терапевтом).

Запись на прием к врачу-пульмонологу по телефону: (8332) 22-03-03

Астма

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание верхних дыхательных путей, которое сопровождается характерными симптомами: одышка, свистящие хрипы, чувство заложенности в груди, кашель, особенно ранним утром и ночью. Считается, что астма во многом является результатом аллергической реакции, неблагоприятного состояния окружающей среды. Также имеет место наследственный фактор.

Качество жизни страдающего бронхиальной астмой человека сильно зависит от того, насколько он готов соблюдать ряд определенных мероприятий: использование препаратов базисной и симптоматической терапии, максимально возможное устранение факторов риска, применение специально разработанного комплекса упражнений.

Препараты симптоматической терапии снимают спазм мускулатуры бронхов, тем самым облегчая приступ. Сальбутамол, Беротек – помогают купировать приступ удушья, салметерол позволяет профилактировать, а формотерол (Атимос, Оксис турбухалер) – профилактировать и купировать начавшийся приступ.

К препаратам базисной терапии относятся лекарства, позволяющие контролировать астматический приступ. Первая группа – кромоны – Интал, Тайлед Минт – препараты, помогающие при относительно легких формах бронхиальной астмы. Более серьезным действием обладают глюкокортикостероиды в виде ингаляционных форм: Пульмикорт, Беклазон, Кленил, Фликсотид. Сейчас существуют препараты, позволяющие сочетать в себе свойства препаратов симптоматической и базисной терапии: Серетид, Серетид Мультидиск, Симбикорт Турбухалер. К третьей группе противоастматических средств относятся антилейкотриеновые препараты, быстро устраняющие базальный тонус дыхательных путей, что особенно важно для лечения аспириновой бронхиальной астмы – Сингуляр. Четвертая группа – ксантины – ранее широко применялась для экстренного купирования приступа: Эуфиллин или длительного контроля течения заболевания – теофиллин (Теотард). Однако, с появлением более эффективных средств, данная группа в настоящее время чаще используется как вспомогательная или при отсутствии иных препаратов.

При лечении бронхиальной астмы целесообразно применение отхаркивающих средств, облегчающих выведение мокроты из бронхов: Лазолван, АЦЦ. Особенно эффективно действие отхаркивающих препаратов при применении небулайзеров – специальных устройств, позволяющих осуществить доставку лекарственных средств непосредственно к очагу воспаления в бронхах. При этом используются лекарства в виде растворов.

При осложненном инфекциями течении заболевания применяются антибиотики группы тетрациклина и эритромицина, а также пенициллинов и цефалоспоринов.

Кроме традиционных медикаментозных методов лечения применяются: метод Бутейко – специально разработанный комплекс дыхательных упражнений, направленных на устранение клинических симптомов болезни; галотерапия – воздействие высокодисперсного солевого аэрозоля при пребывании в искусственно созданных солевых пещерах; спелеотерапия — метод лечения длительным пребыванием в условиях своеобразного микроклимата естественных карстовых пещер, гротов, соляных копей, искусственно пройденных горных выработок металлических, соляных и калийных рудников.

Панкратова Евгения Игоревна

Материал носит информационный характер. Лекарственные средства, биологические активные добавки и другие товары указаны в качестве примера их возможного использования и/или применения, что ни в коем случае не является рекомендацией к их применению. Перед применением лекарств, биологически-активных добавок и медицинской техники и других товаров обязательно проконсультируйтесь со специалистом. 

 

2. Кромоны

СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК (КРОМОНЫ)

Представлены кромогликатом натрия и недокромилом натрия. Механизм действия препаратов связан с блокадой дегрануляции тучных клеток. Они ингибируют высвобождение гистамина, цитокинов, лейкотриенов и прочих биологически активных веществ из популяции тучных клеток, альвеолярных макрофагов, эозинофилов и других клеток, участвующих в воспалительной реакции бронхов. При длительном локальном применении на уровне бронхиального дерева оказывают специфическое противовоспалительное действие, что приводит к уменьшению гиперреактивности бронхов и клинических проявлений БА.

Важным преимуществом кромонов является безопасность при их длительном применении, а недостатком — не всегда достаточная противовоспалительная эффективность в сравнении с иГКС.

Показания: базисная терапия БА.

Побочные эффекты: кашель, транзиторный бронхоспазм, раздражение ротоглотки. Ирритативный эффект в большей степени наблюдается при применении порошковых форм кромогликата натрия. При применении недокромила возможны неприятный привкус, диспепсия.

Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препаратов.

Важно помнить, что кромоны неэффективны при лечении обострения БА.

КРОМОГЛИКАТ НАТРИЯ

ДИ: (аэрозоль), 1 мг/доза и 5 мг/доза кромоглициевой кислоты динатриевой соли в баллончике.

БИКРОМАТ (Pharmachim Holding), ИНТАЛ (Rhone-Poulenc Rorer), КРОМОГЕН ИНГАЛЯТОР (Norton Healthcare), КРОМОГЛИН (Merckle), КРОПОЗ (GlaxoWellcome Poznan), ТАЛЕУМ (Egis).

Порошок для ингаляций в капсулах; 20 мг/капсула кромоглициевой кислоты динатриевой соли; в упаковке 30 капсул. В комплекте ингалятор (спинхалер инсуфлятор) и без него.

ИНТАЛ (Rhone-Poulenc Rorer), ИНТАЛ (LEK), ИФИРАЛ (Unique Pharmaceutical Laboratories), КРОМОЛИН (Orion Corporation), СПИНКАПС.

Раствор для ингаляций в ампулах по 2 мл. 10 мг/мл кромоглициевой кислоты динатриевой соли.

БИКРОМАТ (Pharmachim Holding), ИНТАЛ (Rhone-Poulenc Rorer), КРОМОГЕКСАЛ (Hexal).

Режим дозирования:

ДИ:

взрослым и детям: 10 мг 4 раза/сут, при усилении проявлений БА 6-8 раз/сут; дополнительные дозы могут быть назначены перед физической нагрузкой. При достижении оптимального терапевтического эффекта возможен переход на поддерживающую дозу, обеспечивающую оптимальный контроль за заболеванием. Средняя поддерживающая доза 8-20 мг/сутки.

Порошок для ингаляций: взрослым и детям: 20 мг 4 раза в день, при тяжелой астме — 6-8 раз в день; дополнительный прием может быть назначен перед физической нагрузкой. При достижении стойкого терапевтического эффекта возможен переход на минимальную поддерживающую дозу, обеспечивающую оптимальный контроль за заболеванием.

Раствор для ингаляций

(при помощи компрессорного или ультразвукового ингалятора):

взрослым и детям: по 1 ампуле (20мг) 4 раза/сут, при тяжелой астме — до 5-6 раз/сут.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ФОРМЫ НЕДОКРОМИЛА НАТРИЯ ДИ: (аэрозоль), 2 мг/доза недокромила натрия — 56 и 112 во флаконе с синхронером и без него. НЕДОКРОМИЛ (Alkaloid), ТАЙЛЕД и ТАЙЛЕД МИНТ (с мятным вкусом) (Rhone-Poulenc Rorer).

Для детей младше 5 лет предназначен стандартный дозированный аэрозоль ТАЙЛЕД МИНТ, который должен использоваться со спейсером.

Режим дозирования:

взрослым и детям старше 2 лет: В начале лечения по 4 мг (2 ингаляции) 4 раза/сут. По достижении адекватного контроля за симптомами заболевания возможен переход на поддерживающую терапию — по 4 мг (2 ингаляции) 2 раза/сут.

КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Содержат два различных по своим характеристикам активных вещества (b2-агонист + кромогликат натрия). Короткодействующий b2-агонист (фенотерола гидробромид или сальбутамол) эффективно предупреждает спазм мускулатуры бронхов и, кроме того, купирует уже развившееся спазматическое состояние бронхиальной системы. Кромогликат натрия эффективно предупреждает спазматическое состояние бронхиальной системы. За счёт такого сочетания компонентов препараты имеют три вида действия — противовоспалительное, протективное и бронхолитическое. При этом протективное действие комбинации превосходит протективный эффект каждого из компонентов в отдельности. Комбинированные препараты можно применять для плановой профилактической терапии и для купирования приступа. Эффективны для профилактического приема перед контактом с аллергеном и перед физической нагрузкой при астме физического усилия. Добавление этих препаратов к терапии у пациентов, получающих иГКС, позволяет снизить дозу последних. Комбинированные препараты малоэффективны для купирования приступа при выраженном бронхоспазме.

Следует отметить, что в настоящее время эффективность таких комбинаций для плановой терапии БА подвергнута сомнению, и они все реже применяются на практике (см. раздел «Ингаляционная терапия БА»).

АЭРОКРОМ (Fisons).

ДИ (аэрозоль), кромогликат натрия 1 мг + сальбутамол 100 мкг в 1 дозе; дозировка — 2 ингаляции 4 раза в день; детям не рекомендуется.

ДИТЕК (Boehringer Ingelheim).

ДИ (аэрозоль), 1 мг кромогликата натрия + 50 мкг фенотерола гидробромида в одной дозе; в баллончике 200 доз (10 мл).

ИНТАЛ ПЛЮС (Rhone-Poulenc Rorer). ДИ (аэрозоль), 1 мг кромоглициевой кислоты динатриевой соли + 100 мкг сальбутамола в 1 дозе; в баллончике 200 доз.

Режим дозирования:

взрослые и дети старше 12 лет: профилактика и лечение — по 2 ингаляции 4 раза в день (в течении 4-6 недель). В более тяжелых случаях или при интенсивном контакте с аллергеном возможно увеличение дозы до 6-8 ингаляций/сутки.

Натрия кромогликат(Sodium cromoglicate)

Активные компоненты: Кромоглициевая кислота

Противопоказания

Гиперчувствительность (в т.ч. к бензалкония гидрохлориду), беременность, кормление грудью, детский возраст до 2 лет (для дозированного аэрозоля — до 5 лет).

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказано (особенно в I триместр беременности). На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Побочные действия

При ингаляционном применении:

Со стороны кожных покровов: экзантема, дерматит; редко — крапивница; в отдельных случаях — сосудистый отек, фотодерматит, эксфолиативный дерматит.

Со стороны нервной системы и органов чувств: в отдельных случаях — недомогание, головокружение, раздражительность, бессонница, галлюцинации, тремор, периферический неврит, шум в ушах.

Со стороны органов ЖКТ: тошнота, гастроэнтерит; в отдельных случаях — неприятный вкус во рту, стоматит, глоссит, припухлость околоушной слюнной железы, эзофагоспазм, диспепсия, метеоризм, боль в животе, диарея, запор, нарушение функции печени.

Со стороны мочеполовой системы: учащенное мочеиспускание, нефропатия.

Со стороны респираторной системы: раздражение бронхов при ингаляции (кашель, позывы на рвоту, кратковременный спазм; редко — выраженный со снижением показателей внешнего дыхания, требующий отмены препарата), фарингит; очень редко — кровохарканье, отек гортани, эозинофильная пневмония.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: в отдельных случаях — боль в груди, периартериальный васкулит, сердечная недостаточность, перикардит, гипотензия, нарушение сердечного ритма.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: миозит, в отдельных случаях — мышечная и суставная боль, полимиозит, отек суставов.

Прочие: редко — сывороточная болезнь.

При приеме внутрь:

Со стороны органов ЖКТ: тошнота, рвота, ощущение абдоминального дискомфорта, диарея.

Прочие: кожная сыпь, боль в суставах.

При интраназальном введении:

Со стороны органов ЖКТ: неприятный вкус во рту, отечность языка.

Со стороны респираторной системы: кратковременное раздражение слизистой оболочки и повышенное выделение секрета из носа; очень редко — кровотечение из носа, изъязвление слизистой оболочки носовой полости, кашель, удушье.

Прочие: головная боль, артралгия, анафилактическая реакция (кашель, нарушение глотания, зуд кожи, отечность лица, губ или век, затрудненное дыхание), экзантема, крапивница.

Для глазных капель — кратковременное жжение и нарушение зрения, гиперемия конъюнктивы, слезотечение, отек конъюнктивы, ощущение инородного тела в глазу, сухость вокруг глаз, ячмень.

Особые указания

Не предназначен для купирования острых приступов бронхиальной астмы и астматического статуса. Пациент должен быть предупрежден о необходимости регулярного применения препарата. Ингаляцию раствора следует проводить при помощи компрессионного, ультразвукового или пьезоэлектрического ингалятора через лицевую маску или мундштук. Аэрозольный баллон перед употреблением необходимо взбалтывать, во время ингаляции — держать в вертикальном положении (дозирующий клапан должен находиться внизу). Ингалирование содержимого капсулы осуществляется при помощи специального карманного турбоингалятора («Спинхалер»), в который помещают капсулу с препаратом. Нажимая на крышку ингалятора, прокалывают капсулу и при активном дыхательном усилии пациента на вдохе порошок поступает в дыхательные пути.

Недокромил натрия (Nedocromil sodium): инструкция, применение и формула

Русское название

Недокромил натрия

Латинское название вещества Недокромил натрия

Nedocromil sodium

Химическое название

9-Этил-6,9-дигидро-4,6-диоксо-10-пропил-4Н-пирано[3,2-g]хинолин-2,8-дикарбоновой кислоты динатриевая соль

Брутто-формула

C19h25NNa2O7

Фармакологическая группа вещества Недокромил натрия

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Нозологическая классификация (МКБ-10)

J44 Другая хроническая обструктивная легочная болезнь

J45 Астма

J98.8.0* Бронхоспазм

Код CAS

69049-74-7

Характеристика вещества Недокромил натрия

Желтый порошок, растворимый в воде. Молекулярная масса 415,3.

Фармакология

Фармакологическое действие — противоастматическое.

Блокирует высвобождение из различных клеток (эозинофилы, тучные клетки, нейтрофилы, макрофаги, моноциты и тромбоциты) медиаторов воспаления, в т.ч. гистамина, цитокинов, лейкотриена С4, ПГД2, хемотаксических факторов, ферментов (бета-глюкуронидаза и др.). После ингаляции оседает на стенках бронхиального дерева и тормозит развитие ранней и поздней стадии астматической реакции, вызванной вдыханием аллергена. Уменьшает повышенную проницаемость сосудов, оказывает местное противовоспалительное действие на слизистую оболочку бронхов. Влияет на окончания афферентных нервов в легких, подавляет аксон-рефлекс и способствует высвобождению сенсорных нейропептидов (субстанция Р, нейротоксин А и др.). Непрерывное длительное применение уменьшает гиперреактивность дыхательных путей на неспецифические бронхоконстрикторы, улучшает показатели внешнего дыхания, уменьшает интенсивность и частоту возникновения приступов удушья и выраженность кашля. Эффективен при легких и среднетяжелых формах астмы. Улучшает ночную симптоматику и уменьшает потребность в дневном назначении бронходилатирующих препаратов. При введении за 30 мин до воздействия химического раздражителя, аллергена или физической нагрузки предупреждает развитие острой астматической реакции и подавляет ее позднюю фазу, наблюдающуюся через 6–12 ч после провокации. Терапевтический эффект развивается к концу первой недели, максимальное улучшение клинического состояния и функции легких наблюдается обычно в течение 2–4 нед после начала лечения.

В экспериментальных исследованиях не обнаружено канцерогенного и мутагенного действия, влияния на фертильность, тератогенной или эмбриотоксической активности (в незначительных количествах проходит через плаценту).

Системная биодоступность аэрозоля незначительна: при однократном применении в дозе 3,5–4 мг она составляет 7–9%, при многократных ингаляциях — 17%. Всасывается преимущественно из дыхательных путей (5–6%), абсорбция из ЖКТ при проглатывании аэрозоля — 2–8%. Средняя Cmax у здоровых добровольцев (1,6 нг/мл) достигается через 28 мин после применения. У больных бронхиальной астмой Cmax — 2,8 нг/мл регистрируется через 5–90 мин. Связывание с белками плазмы достигает 89% (при концентрации в плазме 0,5–50 мкг/мл). Т1/2 — 1,5–3,3 ч. Не метаболизируется, в неизмененном виде в течение 12 ч с мочой экскретируется 3,4% дозы, из них около 75% выводится в первые 6 ч. 24-часовая почечная экскреция (при одноразовом и многократном назначении) составляет 5%. В незначительных количествах проникает в грудное молоко экспериментальных животных.

Применение вещества Недокромил натрия

Бронхообструктивный синдром: бронхиальная астма различного генеза, в т.ч. бронхиальная астма физических усилий, бронхоспастические реакции, индуцируемые холодным воздухом, ингаляционными аллергенами, атмосферными загрязнениями, хронический обструктивный бронхит.

Противопоказания

Гиперчувствительность (в т.ч. к фторуглеродам), детский возраст (до 12 лет).

Ограничения к применению

Беременность (I триместр) и кормление грудью.

Применение при беременности и кормлении грудью

С осторожностью назначают при беременности (особенно в I триместре) и кормлении грудью.

Категория действия на плод по FDA — B.

Побочные действия вещества Недокромил натрия

Со стороны респираторной системы: кашель, стесненность в груди, затруднение дыхания, спазм бронхов.

Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль.

Со стороны органов ЖКТ: боль в животе (5%), неприятные вкусовые ощущения после ингаляции, тошнота, рвота, диспепсия.

Прочие: артрит, нейтро- или лейкопения, проявляющиеся повышением температуры тела, болью в горле или во всем теле, ознобом и др. признаками инфекции.

Взаимодействие

Усиливает (взаимно) эффект стимуляторов бета-адренорецепторов, кортикостероидов, производных метилксантина, ипратропия бромида.

Способ применения и дозы

Ингаляционно. Взрослым и детям старше 12 лет начальная доза — 2 ингаляции (4 мг) 4 раза в сутки, при необходимости до 6–8 раз в сутки, для поддерживающей терапии — по 2 ингаляции 2 раза в сутки; дополнительный прием возможен непосредственно перед физической нагрузкой для профилактики астмы физических усилий.

Меры предосторожности вещества Недокромил натрия

Аэрозоль не предназначен для купирования острого бронхоспазма.

современное состояние и перспективы развития

В статье обсуждаются современные представления о лечении бронхиальной астмы, одного из самых распространенных
и социально значимых заболеваний в мире. Рассматриваются вопросы лечения заболевания на различных ступенях терапии и длительного ведения пациентов. Приводятся основные группы лекарственных препаратов, рекомендованных в настоящее время для ведения больных бронхиальной астмой при ее стабильном течении. Рассматриваются ближайшие перспективы совершенствования фармакотерапии этого заболевания.

Ключевые слова: бронхиальная астма, лечение, контроль, ступенчатая терапия, новые препараты

Бронхиальная астма (БА) – одно из самых частых респираторных заболеваний, которым в мире страдают около 360 млн людей. Она существенно снижает качество жизни пациентов, имеет высокую стоимость лечения, ежегодно становясь причиной смерти 400 тыс. больных в мире [1]. Ведение пациентов с БА регламентируется глобальной инициативой по БА (GINA – Global Initiative for Asthma) и Национальными российскими клиническими рекомендациями [2, 3].

В связи с появлением новых знаний об особенностях развития и течения БА в последнее время появляются новые группы препаратов, пересматриваются устоявшиеся схемы ведения пациентов, разрабатываются критерии оценки объема и режима необходимой терапии. В настоящей статье обсуждается терапия БА стабильного течения и перспективы ее развития.

Тяжесть и контроль БА

Выбор лечения в настоящее время определяется степенью тяжести БА, достижением ее контроля и фенотипом заболевания.

Тяжесть астмы ранее определялась на основании выраженности клинической картины и показателей функции легких до начала терапии. Как недостаток этого определения – оно не учитывало особенностей течения заболевания у пациентов, получавших лечение.

В настоящее время в международных и национальных рекомендациях тяжесть течения БА оценивается с учетом объема проводимой терапии, необходимого для достижения контроля (табл. 1).

Сегодня выделяют три степени тяжести течения БА у больных, получающих лечение [2].

1. Легкая астма: контроль достигается при использовании низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС), антилейкотриеновых препаратов или β2-адреномиметиков короткого действия (КДБА).
2. Астма средней тяжести: достижение контроля возможно при использовании низких доз ИГКС и β2-адреномиметиков длительного действия (ДДБА).
3. Тяжелая астма для лечения требует 4–5 ступеней GINA (высокие дозы ИГКС совместно с ДДБА или антилейкотриеновыми препаратами/теофиллином) в предыдущий год или применения системных ГКС≥50% времени предыдущего года для достижения и сохранения контроля или которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию [4].

Основные цели ведения пациентов с БА – это достижение и поддержание хорошего контроля симптомов болезни в течение длительного времени, профилактика обострений, улучшение функционального состояния легких.

Оценка контроля осуществляется путем оценки двух составляющих – контроля симптомов и определения риска будущих обострений, который зависит от многих факторов, в т.ч. дисциплины пациента, правильной техники приема ингаляционных препаратов, сопутствующих заболеваний, степени тяжести бронхиальной обструкции.

Показано, что достижение контроля возможно при адекватной терапии большинства пациентов. Для оценки контроля астмы в реальной клинической практике рекомендуется использовать специальные вопросники: АСТ (Asthma Control Test) и ACQ-5 (Asthma Control Questionnaire), позволяющих быстро и точно оценивать состояние больных врачами первичного звена и специалистами.

К факторам риска обострений или плохого контроля относятся высокая потребность в использовании бронхолитиков короткого действия, неправильное или недостаточное использование ИГКС, низкие показатели функции легких (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ1<60%), высокая степень бронхиальной гиперреактивности, значимые психологические и социально-экономические проблемы, воздействие поллютантов и этиологически значимых аллергенов, курение, серьезные сопутствующие заболевания, эозинофилия крови и/или мокроты, высокий уровень оксида азота в выдыхаемом воздухе, беременность, интенсивная терапия по поводу обострения астмы в анамнезе, одно и более тяжелых обострений астмы за последние 12 месяцев [2].

Хорошо известно, что БА является гетерогенным заболеванием. Выделение особых групп пациентов по демографическим, клиническим, патофизиологическим принципам лежит в основе концепции фенотипов. В нашей стране это нашло отражение в классификациях БА, предложенных А.Д. Адо, П.К. Булатовым и Г.Б. Федосеевым [5].

В международных согласительных документах предложено выделять следующие фенотипы БА [2]:

1. Аллергическая.
2. Неаллергическая.
3. Поздняя.
4. С фиксированной бронхиальной обструкцией.
5. С ожирением.

В настоящее время фенотипирование пациентов приобретает большое значение при назначении биологической терапии при тяжелой БА.

Ведение больных БА

Программа лечения пациентов включает установление партнерских отношений между больным и врачом, обучение, выявление и устранение факторов риска развития обострений, оценка и достижение контроля БА, лечение обострений, терапию особых случаев астмы (беременность, аспириновая астма и др.) и сопутствующих заболеваний.

Обучение служит важнейшим условием для установления партнерских отношений между врачом и пациентом, повышающим их приверженность лечению.

Устранение факторов риска развития обострений (аллергенов, инфекции, лекарственных препаратов, поллютантов и др.) и лечение сопутствующих болезней (аллергический ринит, полипом носа, сердечно-сосудистые заболевания, гастроэзофагеальный рефлюкс и др.) позволяют добиваться контроля течения болезни и сокращать потребность в лекарственных препаратах. Перечень мер элиминационной терапии подробно изложен в международных и национальных руководствах [2, 3].

Фармакотерапия

Лекарственные препараты в большинстве случаев позволяют контролировать течение БА. Основным принципом лечения служит ступенчатый подход с увеличением объема терапии в отсутствие контроля и/или при наличии факторов риска обострений. Снижение доз лекарственных препаратов предусмотрено при достижении и сохранении контроля и отсутствии факторов риска. Каждая ступень включает основные и альтернативные варианты лечения [2].

Ступенчатая терапия БА приведена в табл. 2.

При контролируемой БА больному рекомендуется использовать минимально необходимый уровень лечения. При частично контролируемой и неконтролируемой БА назначается более высокая ступень лечения.

Фармакотерапия легкой БА

Под легкой БА понимают течение заболевания, при котором для достижения контроля терапии не требуется вообще либо достаточно минимальных доз контролирующих препаратов (низкие дозы ИГКС или антилейкотриеновые препараты) [2]. Кроме того, в соответствии с рекомендациями Российского респираторного обществ к этой группе можно отнести пациентов, ранее не получавших лечения, которым врач предполагает начать его с терапии, соответствующей I–II ступеням [6].

Первая ступень терапии предусматривает возможность использования КДБА «по требованию». Увеличение потребности в КДБА, особенно их ежедневное использование, указывает на утрату контроля БА и необходимость пересмотра терапии.

Если у пациента чаще 2 раз в месяц возникает необходимость в использовании препаратов скорой помощи, ему показаны противовоспалительные средства. Важно, что у больных легкой БА уровень воспаления не всегда коррелирует с выраженностью симптомов. При легком течении могут развиваться тяжелые обострения и даже наступать летальный исход [6].

К наиболее эффективным противовоспалительным препаратам для лечения персистирующей БА любой степени тяжести, в т.ч. легкой, относятся ИГКС. В настоящее время в России используются беклометазона дипропионат (БДП), будесонид (БУД), флутиказона пропионат (ФП), флутиказона фуроат (ФФ), мометазона фуроат (МФ), циклесонид (ЦИК) (табл. 3).

Эквивалентные дозы ИГКС для терапии БА различной тяжести течения приведены в табл. 4.

ИГКС уменьшают выраженность клинических симптомов заболевания (частоту приступов удушья, потребность в β2-агонистах короткого действия и др.), повышают качество жизни больных, улучшают бронхиальную проходимость и снижают гиперреактивность бронхов к аллергенам и неспецифическим раздражителям (физической нагрузке, холодному воздуху и др.), предупреждают развитие малообратимых изменений дыхательных путей (ремоделирование), уменьшают частоту обострений астмы и госпитализаций пациентов, уменьшают летальность от БА.

Известно, что эффективность лечения ИГКС тем выше, чем раньше они применяются. Большая часть терапевтических эффектов этих препаратов развивается при их использовании в низких и средних дозах.

Основные причины, вызывающие отказ пациентов от приема ИГКС, – это их побочные эффекты [7], отсутствие у препаратов этого класса очевидного для больных эффекта в первые дни терапии, тревога пациентов за свое здоровье в связи с приемом «гормональных препаратов». Среди наиболее часто встречающихся местных побочных эффектов – ротоглоточный кандидоз (реже – кандидоз пищевода), дисфония (осиплость голоса), ирритация верхних дыхательных путей (кашель и бронхоспазм). В связи с этим примерно трети больных легкой астмой настроены на прием препаратов «по потребности» только при появлении симптомов [8].

К мерам профилактики возможных побочных эффектов относятся использование минимально необходимой дозы ИГКС и минимально возможной кратности приема, правильная техника ингаляции, полоскание рта после ингаляции, назначение витамина D3 и кальция, нормализация физической активности, отказ от вредных привычек.

Низкая приверженность терапии ИГКС является одной из самых серьезных проблем в лечении БА. Ее возможным решением служит назначение комбинации ИГКС с бронхолитиком быстрого действия в режиме «по требованию», что позволяет повышать дисциплину пациентов, гибко варьировать дозу ИГКС в зависимости от выраженности симптомов в конкретный момент и уменьшать частоту обострений БА.

Возможность интермиттирующего приема ИГКС при легкой БА явилась предметом нескольких исследований. В одном из них было впервые показано, что применение комбинации БДП/сальбутамол в режиме «по требованию» не менее эффективно, чем регулярный прием ИГКС [9].

В настоящее время закончены два масштабных исследования по применению фиксированной комбинации будесонид/формотерол в режиме «по требованию» при легкой БА (SYGMA 1 и 2-SYmbicort Given as need in Mild Asthma), в которых принимали участие и российские центры [10, 11]. В исследование SYGMA-1 больные были разделены на три группы. Первая получала плацебо дважды в сутки и КДБА (тербуталин) «по потребности», вторая – плацебо дважды в сутки и будесонид/формотерол (БУД/ФОРМ) «по потребности», третья – БУД дважды в сутки и тербуталин “по потребности”. Терапия проводилась в течение 52 недель.

Результаты показали, что по достижении контроля БА и снижении обострений прием комбинация БУД/ФОРМ «по потребности» был эффективнее, чем ситуационный прием тербуталина, и не отличался от постоянного приема БУД по влиянию на число обострений. Показано, что кумулятивная доза БУД при использовании терапии БУД/ФОРМ «по требованию» была на 83% ниже, чем при постоянном приеме препарата.

В исследование SYGMA-2, аналогичное по критериям включения и продолжительности, пациенты были рандомизированы в одну из двух групп: прием плацебо дважды в сутки и БУД/ФОРМ «по требованию», прием БУД дважды в сутки и тербуталина «по требованию». Результаты подтвердили, что использование комбинации БУД/ФОРМ «по потребности» не менее эффективно, чем регулярный прием БУД, предупреждает обострения БА [8].

Интермиттирующий прием БУД/ФОРМ кроме влияния на течение заболевания уменьшает риск побочных эффектов ИГКС и снижает стоимость лечения. Несомненно, что фиксированная комбинация БУД/ФОРМ «по требованию» в ближайшие годы будет зарегистрирована для клинического применения и найдет свое место при подборе индивидуальной терапии больных легкой астмой.

Другими возможностями терапии легкой БА является использование антилейкотриеновых препаратов в тех случаях, когда аллергия играет ведущую роль в этиологии БА и при этом имеются другие проявления респираторной аллергии (например, риноконъюнктивит) [12].

Из антилейкотриеновых препаратов в нашей стране взрослыми и детьми в настоящее время используются два блокатора рецептора цистенил-лейкотриенов: монтелукаст (Сингуляр) и зафирлукаст (Аколат). Эти препараты обладают слабым и вариабельным бронхорасширяющим эффектом, уменьшают выраженность симптомов и частоту обострений астмы, уменьшают бронхиальную гиперреактивность и хроническое воспаление дыхательных путей. Блокаторы цистенил-лейкотриенов применяются для базисной терапии БА, но их противовоспалительный эффект выражен слабее, чем у ИГКС. Препараты выпускаются в форме для перорального приема, что способствует большей приверженности лечению пациентов, которые в силу разных причин не желают или не могут применять ингаляционную терапию.

Антилейкотриеновые препараты обладают хорошей переносимостью. Они применяются при лечении аспириновой астмы, БА физического усилия и аллергического ринита [2, 12].

Кромоны (кромогликат натрия и недокромил натрия) стабилизируют мембраны тучных клеток и тем самым подавляют выделение медиаторов в раннюю и позднюю фазы аллергических реакций. По силе противовоспалительного эффекта эти препараты значительно уступают ИГКС, в связи с чем они не вошли в перечень препаратов, рекомендуемых для ступенчатой терапии БА [2].

Фармакотерапии БА средней тяжести течения

Астма средней степени тяжести предусматривает достижение контроля при применении III ступени терапии. Предпочтительные варианты лечения – это постоянный прием комбинации низких доз ИГКС/ДДБА (см. табл. 3) или использование низких доз ИГКС/формотерол для поддерживающего лечения и «по требованию» для купирования симптомов БА (терапия единым ингалятором). Эффективность режима единого ингалятора доказана в многочисленных клинических исследованиях и наблюдениях в реальной клинической практике. Такой режим дозирования позволяет предупреждать тяжелые обострения БА, уменьшать частоту госпитализаций пациентов и улучшать контроль астмы при использовании более низких доз ИГКС.

К другим вариантам лечения на III ступени относится применение средних или высоких доз ИГКС, менее эффективное, чем добавление к терапии ДДБА, использование низких доз ИГКС/антилейкотриеновых препаратов/теофиллина с использованием «по требованию» КДБА.

Фармакотерапия тяжелой астмы

Для пациентов с тяжелой БА кроме высоких доз комбинированных препаратов ИГКС/ДДБА существует дополнительная терапия, к которой относят тиотропия бромид, биологические препараты и системные ГКС.

Тиотропия бромид (ТБ) в системе доставки Респимат (Спирива Респимат) может быть назначен пациентам с тяжелой БА и неконтролируемыми симптомами на фоне приема ИГКС или ИГКС/ДДБА; при сохраняющихся частых или тяжелых обострениях астмы; больным, имеющим фиксированную бронхиальную обструкцию (т.е. отношение ОФВ1/ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких <0,7 после пробы с бронхолитиком), сопутствующую хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), при наличии ограничений по применению ДДБА. Дополнительными показаниями к назначению ТБ могут служить курение, преобладание ночных симптомов БА и положительный бронходилатационный тест с КДБА у пациентов с неконтролируемой БА [13].

Биологическая терапия с помощью моноклональных антител, направленных против основных цитокинов, участвующих в формировании БА, является новым направлением в лечении астмы и требует тщательного отбора пациентов на основании клинических и биологических маркеров. Строгий отбор необходим, с одной стороны, для получения оптимального эффекта терапии, с другой – с целью избежать неоправданных затрат, поскольку использование биологических препаратов считается дорогостоящим лечением.

Препараты гуманизированных моноклональных антител к иммуноглобулину Е (IgE) (омализумаб), к интерлейкину-5 – ИЛ-5 (меполизумаб, реслизумаб) и рецепторам ИЛ-5 (бенрализумаб), преимущественно направленные на контроль эозинофильного воспаления в дыхательных путях больных тяжелой БА (T-2 эндотип заболевания), зарегистрированы для лечения тяжелой астмы и внесены в ступенчатую терапию [2].

Препараты моноклональных антител для лечения тяжелой эозинофильной астмы (табл. 5) снижают частоту обострений, улучшают контроль заболевания и качество жизни пациентов, повышают показатели функции легких, а также снижают потребность больных гормонозависимой БА в системных ГКС [14–16]. В последнее время предложены алгоритмы дифференцированного назначения анти-IgE и анти-ИЛ-5 [17, 18].

В настоящее время в процессе регистрации и клинических исследований находятся другие биологические молекулы: антагонисты ИЛ-4/13 (Dupilumab – полностью человеческое антитело к α-цепи рецептора ИЛ-4 ), антагонисты тимического стромального лимфопоэтина (анти-TSLP), ИЛ-33 и др. [19–21]. В качестве дополнительных показаний к назначению анти-IgE, анти-И-5 и анти-ИЛ-4/13 рассматриваются назальный полипоз, атопический дерматит (Dupilumab) и гиперозинофильный синдром (Меполизумаб). Продолжаются исследования «малых молекул», направленных на основные медиаторы воспаления и предназначенных для ингаляционного введения при БА.

В тяжелых случаях болезни показано использование системных глюкокортикоидов (СГКС). Пероральное и парентеральное применение СГКС показано пациентам с тяжелыми обострениями астмы (ургентная ситуация) и при наличии тяжелых персистирующих или часто рецидивирующих симптомов, несмотря на терапию высокими дозами ИГКС. Используется минимальная доза препаратов, позволяющая достигать контроля астмы.

В связи с наличием ИГКС и внедрением в клиническую практику принципиально новой биологической терапии БА длительное назначение CГКС в настоящее время применяется достаточно редко.

В качестве других методов лечения тяжелой БА, в т.ч. неэозинофильного (не-Т2) ее фенотипа, относится длительное применение азитромицина с учетом его противовоспалительной и иммуномодулирующей активности [22], но пока данный подход не рекомендуется для рутинной клинической практики.

Для тяжелой резистентной БА предложена бронхиальная термопластика, механизм действия которой основан на снижении массы гладких мышц дыхательных путей путем нагревания бронхиальной ткани до 65°С с помощью радиочастотного катетера, вводимого через бронхоскоп. При ее использовании у пациентов уменьшалась частота обострений БА и улучшалось качество жизни, при этом контроль заболевания существенно не изменялся [23]. В России этот метод лечения пока не применяется.

Под нашим наблюдением в 2016–2017 гг. находились 606 амбулаторных пациентов с БА (172 – с легкой астмой, 273 – со средней степенью тяжести и 161 – с тяжелой) в возрасте от 18 до 89 лет, направленных на консультацию врачами-терапевтами. По разным причинам ранее не получали ИГКС 70% больных легкой, 31% – со средней тяжестью и 12% больных с тяжелой БА. Терапия I ступени была назначена 7% пациентов, II – 12%, III– 50%, IV – 22% и V ступени – 9% (из них 29 больных использовали СГКС, 3 – лечение анти-IgE и анти-ИЛ-5). При тяжелом течении болезни исходно контроль не был достигнут (средний балл ACQ-5 – Asthma Control Questionnaire ≥1,5) 80% больных на IV и 78% – на V ступенях терапии. Через год регулярного лечения доля пациентов с неконтролируемой БА на IV ступени составила 51% (p<0,01), на V – 60%, в т.ч. части пациентов удалось снизить дозу, 4 больным – полностью отменить СГКС. Полученные нами данные подтверждают, что ведение пациентов с БА в реальной практике часто не соответствует национальным и международным рекомендациям. Контроль БА при использовании современных лекарственных препаратов может быть достигнут значительной частью пациентов с тяжелым течением заболевания.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

АСИТ заключается в повторных введениях больным атопической БА лечебных аллергенов (аллерговакцин) с целью снижения чувствительности пациентов к их воздействию. Классический способ иммунотерапии представляет собой подкожные инъекции стандартизованных водно-солевых растворов аллергенов (клещевых, пыльцевых, грибковых, эпидермальных аллергенов и аллергенов яда насекомых) в постепенно возрастающих концентрациях по специальным схемам и далее – поддерживающее лечение в течение 3–5 лет. В последние годы в России начала активно использоваться сублингвальная АСИТ. Показано, что она улучшает контроль, снижает потребность больных в ИГКС и частоту обострений астмы [24, 25].

Метод имеет ряд ограничений. АСИТ противопоказана при обострениях астмы, отсутствии контроля и при тяжелом ее течении (ОФВ1<70% на фоне адекватной терапии), при множественной сенсибилизации (более 3 аллергенов), при наличии ряда тяжелых фоновых заболеваний, низкой дисциплине больных. Таким образом, АСИТ показана определенной части взрослых и детей с атопической астмой легкой и средней тяжести течения.

Заключение

Результаты выполненных исследований свидетельствуют о том, что современная терапия позволяет достигать контроля течения БА у значительной части больных. Большое значение имеет осведомленность врачей и пациентов о существующих подходах к лечению этого заболевания. Внедрение в клиническую практику международных и национальных рекомендаций позволит улучшить качество оказания медицинской помощи пациентам и снизить вероятность развития неблагоприятных исходов при этом заболевании. Ближайшее совершенствование терапии предусматривает использование комбинации ИГКС/формотерол «по требованию» при легкой БА и биологических препаратов при тяжелом течении болезни.

1. Global, regional, and national deaths, prevalence, disability-adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet Respir. Med. 2017;5:691–706.

2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Revised 2018. https://www.ginasthma.org.

3. Бронхиальная астма. Клинические рекомендации Российского респираторного общества, 2016 г. http://www.pulmonology.ru (дата обращения: 14.07.2018).

4. Chung K., Wenzel S., Brozek J., et al. International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. Eur. Respir. J. 2014;43:343–73.

5. Федосеев Г.Б., Трофимов В.И., Петрова М.А. Многоликая бронхиальная астма, диагностика, лечение и профилактика. СПб., 2011. 344 с.

6. Принципы выбора терапии для больных легкой бронхиальной астмой. Согласованные рекомендации РААКИ и РРО. Практическая пульмонология. 2017;1:82–90.

7. Irwin R.S., Richardson N.D. Side effects with inhaled corticosteroids. Chest. 2006;130(

8. Lacasse Y., Archibald H., Ernst P., Boulet L.P. Pattern and determinants of compliance with inhaled steroids in adults with asthma. Can. Respir. J. 2005;12(4):211–17.

9. Papi A., Canonica G.W., Maestrelli P., et al. BEST Study Group. Rescue use of beclomethasone and albuterol in a single inhaler for mild asthma. N. Engl. J. Med. 2007;356(20):2040–52.

10. O’Byrne P.M, FitzGerald J.M, Bateman E.D., et al. Inhaled Combined Budesonide–Formoterol as Needed in Mild Asthma. N. Engl. J. Med. 2018;378(20):1865–76.

11. Bateman E.D., Reddel H.K., O’Byrne P.M., et al. As-Needed Budesonide–Formoterol versus maintenance Budesonide in Mild asthma. N. Engl. J. Med. 2018;378(20):1877–87.

12. Bousquet J., van Cauwenberge P., Khaltaev N., et al. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA)//ARIA. At a glance pocket reference, 1st edition. 2007. 6 p.

13. Согласованные рекомендации по применению антихолинергического препарата длительного действия тиотропия в терапии бронхиальной астмы. Пульмонология 2015;25(2):143–50.

14. McCracken J., Tripple J., Calhoun W. Biologic therapy in the management of asthma. Curr. Opin. Allergy Clin. Immumol. 2016;16(4):375–82.

15. Pelaia C., Vatrella A., Bruni A., et al. Benralizumab in the treatment of severe asthma: design, development and potential place in therapy. Drug design, development and therapy 2018;12:619–28.

16. Lugogo N., Domingo C., Chanez P., et al. Long-term efficacy and safety of mepolizumab in patients with severe eosinophilic asthma: a multi-center, open-label, phase IIIb study. Clin. Ther. 2016;38(9):2058–70.

17. Тяжелая бронхиальная астма. Клинические рекомендации Ассоциации русскоговорящих специалистов в области респираторной медицины. М., 2018. [Severe bronchial asthma. Clinical recommendations of the Association of Russian-speaking specialists in the field of respiratory medicine. M., 2018.

18. Bousquet J., Brusselle G, Buhl R., et al. Care pathways for the selection of a biologic in severe asthma. Eur. Respir. J. 2017;50:1701782.

19. Castro M., Corren J., Pavord I.D., et al. Dupilumab Efficacy and Safety in Moderate-to-Severe Uncontrolled Asthma. N. Engl. J. Med. 2018;378:2486–96.

20. Rabe K.F., Nair P., Brusselle G., et al. Efficacy and Safety of Dupilumab in Glucocorticoid-Dependent Severe Asthma. N. Engl. J. Med. 2018;378:2475–85.

21. Corren J., Parnes J.R.., Wang L., et al. Tezepelumab in Adults with Uncontrolled Asthma. N. Engl. J. Med. 2017;377:936–46.

22. Gibson P.G., Yang I.A., Upham J.W., et al. Effect of azithromycin on asthma exacerbations and quality of life in adults with persistent uncontrolled asthma (AMAZES): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2017;12390(10095):659–68.

23. Torrego A., Solà I., Munoz A.M., et al. Bronchial thermoplasty for moderate or severe persistent asthma in adults. Cochrane Database Syst. Rev. 2014;(3):CD009910.

24. Wang L., Yin J., Fadel R., et al. House dust mite sublingual immunotherapy is safe and appears to be effective in moderate, persistent asthma. Allergy. 2014;9:1181–89.

25. Virchow C., Backer V., Kuna P., et al. Efficacy of house dust mite allergen sublingual immunotherapy tablets in adults patients with allergic asthma. A randomized clinical trial. JAMA. 2016;315(16):1715–25.

Автор для связи: А.В. Емельянов – д.м.н., проф., зав. кафедрой пульмонологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия; тел. +7 (812) 970-71-88, e-mail: [email protected]

Лекарства от бронхиальной астмы: обзор нашего арсенала для победы над болезнью

Давайте разберемся с целями лечения и современнымарсеналом противоастматических препаратов. Итак, начнем с реальных целей терапии бронхиальной астмы. Кратко они сводятся к формуле: достижение контроля над астмой. И это справедливо для пациента любого возраста, с любой исходнойтяжестью состояния.

Контролируемая астма должна вести себя так, чтобы не напоминать о себеникакими симптомами как можно дольше. И опыт последних лет говорит о том, что этой высокой цели можно достичь у большинства пациентов. Только для этого необходимо всей семье поработать совместно (с лечащим врачом). А вот пассивное ожидание чудес (например, полного и окончательного исцеления или того, что ребенок «перерастет» свою болезнь) – не рекомендуется.

Итак, для сотрудничества нам понадобится общий язык и инструментысамоконтроля: дневник симптомов и пикфлоуметрии, регулярное заполнениеопросников АСТ и/или ACQ. Незнакомые слова? Обратитесь к статьям этого жераздела на нашем сайте или к своему лечащему врачу. А в рамках этоймаленькой статьи расскажу о двух группах противоастматичекихпрепаратов. Это – СРЕДСТВА БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ (1) и ПРЕПАРАТЫ СКОРОЙПОМОЩИ (2)*.

1. СРЕДСТВА БАЗИСНОЙ ТЕРАПИИ *

Врач назначает обычно сразу на длительный срок (месяцы!) с противовоспалительной целью, для ежедневного применения вне зависимостиот наличия/отсутствия проявлений астмы в данный момент, для профилактики, а не снятия бронхиальной обструкции. На эти лекарства и возлагаются главныенадежды по достижению контроля над астмой. Причем длительность ихприменения не ограничена, нет понятия «пройти курс лечения»: лекарственнаяподдержка может использоваться так долго, как будет в ней необходимость. Итак, к БАЗИСНЫМ относятся:

• Ингаляционные глюкокортикостероиды=ИГКС («гормоны» на языкеначинающих): Беклометазон (Беклазон, Бекотид, Кленил-джет), Будесонид(Пульмикорт, Буденит-Стеринеб, Тафен-новолайзер), Флутиказон (Фликсотид) и пришедшие в Россию в 2013 г.-Мометазон (Астманекс) и Циклесонид (Альвеско). Сегодня ИГКС — изученная и «заслуженная» группа препаратов. Их приход в практику около 40 лет назад стал подлинной революцией в подходах к лечениюастмы, ведь он сделал возможным избежать системного (внутрь или внутривенно) назначения стероидов, а лечить непосредственно воспаленныебронхи! Не будет преувеличением сказать, что ИГКС являются краеугольнымкамнем базисной, противовоспалительной терапии астмы у пациентов любоговозраста и степени тяжести от легкой до тяжелой. Эта группа – препаратыпервого выбора для лечения астмы во всем мире.
• Антилейкотриеновые препараты = АЛТР: Монтелукаст (Сингуляр, Монтелар) и Зафирлукаст (Аколат). В настоящее время очень активно изучаютсяих особенности, эффекты, накапливается опыт применения при различныхвариантах астмы (в том числе астма физического усилия у профессиональныхспортсменов – препараты разрешены антидопинговыми правилами WADA), снижен возрастной порог применения (Монтелукаст – в России с 2х лет). Самойлюбопытной чертой всей группы является таблеттированная форма, а неингалятор. Поэтому никаких технических сложностей с приемом лекарства невозникает ни у старых, ни у малых. Интересным эффектом этой группыпрепаратов является возможность и самостоятельного применения и комбинаций с ИГКС-терапией, особенно актуальная в периоды «всплеска» респираторных вирусных инфекций.
• Кромоны: Кромогликат натрия (Интал, Кромгексал), Недокромил натрия(Тайлед). Интерес к ним сохраняет отечественная педиатрическая школа — при легком течении астмы у детей раннего возраста, на этапе снижения терапии и для профилактики бронхоспазма при физических нагрузках, при так называемомкашлевом варианте астмы.
• Комбинации ИГКС с длительно действующими бронхорасширяющимисредствами (ИГКС+ДДБА): Серетид, Симбикорт, Тевакомб, Форадил-комби, Фостер. Фиксированные комбинации «2 в одном» для базисной терапии – сегодня основной инструмент достижения контроля над средне-тяжелой и тяжелой астмой, при наличии ночных симптомов, выраженнойгиперреактивности бронхов, невозможности полного исключения действияпровоцирующих факторов. Эти лекарства предназначены для планового приемаежедневно ровно два раза в день (утром и вечером), так как действуют как раз в течение 10-12 часов после ингаляции. Часто один препарат выпускается в разных дозировках и/или формах, что очень удобно при переходе на следующийуровень терапии (и поверьте, врач всегда мечтает о «ступени вниз», то естьснижении объемов лекарственной терапии).

2. ПРЕПАРАТЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ *

Бронхорасширяющие, бронхолитики, бронхоспазмолитики, бронходилататоры. Они используются, напротив, для быстрого облегчения симптомов астмы в обострении/в приступе, то есть по мере надобности, а не в плановом порядке. В этой группе лекарств не так уж много: Сальбутамол (Вентолин, Саламол), Фенотерол (Беротек), Комбинированные препараты Беродуал и Ипрамол-Стеринеб, а также таблетки и уколы Эуфиллина. Эти лекарства через несколькоминут после приема расслабляют спазмированные гладкие мышцы бронхов, засчет чего и восстанавливается проходимость дыхательных путей, воздух вновьсвободно поступает в бронхи при вдохе и выдыхается при выдохе. Но на другиемеханизмы бронхиальной обструкции – отек слизистой оболочки, выделениеслизи, утолщение стенки бронхов вследствие воспаления и перестройки наклеточном уровне – бронхолитики влиять не умеют. Да и профилактическимдействием они не обладают, за исключением способности предотвращатьбронхоспазм, вызванный физической нагрузкой (астма физического усилия). Эффект – расширение бронхов под действием бронхолитиков — сохраняетсяоколо 3-6 часов. Таким образом, чем чаще больному приходится пользоватьсяпрепаратом скорой помощи, тем хуже контролируется его астма.

Правда, есть еще группа бронхолитиков для плановой терапии – они начинаютдействовать не так быстро, но зато работают не 3-6ч, а все 8-12, и поэтомуобычно врач назначает их 2 раза в день для приема в течение некотороговремени (от 5 дней до нескольких недель) и всегда в сочетании с ИГКС — это: Сальметерол (Серевент), Формотерол (Форадил, Оксис, Атимос), Кленбутерол, Ипратропиум (Атровент, Ипратропиум-Стеринеб), пролонгированныетеофиллины (таблетки Теопэк, Теотард и др.).

Как видите, универсального или идеального лекарства пока не обнаружено. Исследуются и внедряются в жизнь и новые группы средств. У каждогопрепарата, пусть даже отнесенного в одну группу, есть свои нюансыприменения, часто – свое устройство для ингаляции (дозированные аэрозольныеили порошковые ингаляторы, небулайзер), особенности действия, преимуществаи недостатки.

Рассказать обо всем сразу – просто нереально, да наверное и не нужно. Ведь мынаконец добрались до самого интересного. На чем же основан выборконкретного лекарства для конкретного пациента?

Клинические рекомендации по лечению астмы (международные – GINA, российские – Национальная программа) рекомендуют определенную ступеньтерапии в зависимости от того, достигнут ли контроль над астмой. Соответственно, на протяжении времени возможны и «шаги вниз» (то естьснижение доз, числа используемых препаратов) и «шаги вверх» по ступеням (тоесть наращивание терапии).

Необходимо учесть предыдущий индивидуальный опыт самого больного(переносимость, нежелательные явления, мнение об эффективности), правильность применения и удобство ингаляционного устройства, возможныевозрастные ограничения и ограничения по безопасности (у детей, у беременныхи кормящих мам), сопутствующие заболевания и их лечение медикаментами в данное время.

Так что выбор будет делать Ваш лечащий врач в процессе диалога с Вами. И чем активнее и честнее Ваша позиция – тем быстрее удастся найти по-настоящему Ваш препарат. Обязательно попросите доктора проверитьтехнику ингаляции (особенно при переходе на новый для Вас тип устройства или если этого никогда не делали раньше), захватите дневники опросник (проявите свою подкованность в самоконтроле!) и обсудитепоявившиеся вопросы .

Желаю всем астматикам полного контроля!

* При написании названий препаратов даю первым международноенепатентованное наименование, а в скобках – коммерческие наименования.

Юлия Артуровна Яснова, аллерголог-иммунолог Центра «Парацельс»

Татьяна Губарева: астму нельзя излечить, но благодаря правильному лечению болезнь можно контролировать

Ежегодно во всех странах в первый вторник мая отмечается Всемирный день борьбы с астмой. В этом году он выпадает на 5 мая. Инициатором тематической даты выступила Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1998 году, приурочив ее к Всемирному совещанию по бронхиальной астме, которое прошло в испанском городе Барселоне. Основная цель этого Дня – привлечение внимания к проблемам пациентов, а также побуждение правительства, общества, персонала клиник предоставить больным астмой полноценную помощь. О распространенном заболевании рассказывает врач-пульманолог Ульяновской областной детской клинической больницы имени Ю.Ф. Горячева Татьяна Губарева.

— Татьяна Александровна, скажите, пожалуйста, почему такое пристальное внимание уделяется этому заболеванию?

— Внимание к проблеме не случайно: бронхиальная астма – одно из самых распространенных хронических заболеваний в мире, от которого страдает более 300 миллионов человек, при этом каждое десятилетие их количество возрастает в полтора раза. Поражение бронхов с формированием периодических приступов одышки может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего астме подвержены маленькие дети – у половины пациентов болезнь развивается до 10 лет. У детей до 2 лет диагностировать болезнь сложно – она часто скрывается под маской других заболеваний.  Наиболее частой формой астмы у детей является атопическая, она напрямую связана с другими формами аллергии. В большинстве случаев заболевание манифестирует в раннем возрасте, между 2 и 6 годами, так как в этой возрастной группе возникновение астмы связывают с предрасположенностью к воздействию аллергенов. Если говорить о половом различии, то среди детей, больных бронхиальной астмой, мальчиков в 2 раза больше, чем девочек, но к 30 годам соотношение полов выравнивается.

— Расскажите, пожалуйста, о факторах риска развития этого заболевания?

— Самыми значительными факторами риска развития астмы являются аллергены: клещи домашней пыли в постельных принадлежностях, коврах и мягкой мебели, цветочная пыльца и плесень, химические раздражающие вещества, табачный дым. Провоцировать астму могут холодный воздух, крайнее эмоциональное возбуждение, такое как гнев или страх, физические упражнения. В последнее время все чаще появляются публикации, посвященные генетическим исследованиям астмы. Это позволяет предположить, что в ближайшие несколько лет ген или гены, ответственные за развитие этого заболевания, будут обнаружены. 

— Как родителю понять, что у ребенка астма? Какие существуют признаки?

— Клинические признаки, по которым можно предположить бронхиальную астму у детей – это приступы одышки. Предприступный синдром может быть явно заметен от нескольких минут до суток. У ребенка выражена раздражительность и плаксивость, наблюдается плохой сон, снижен аппетит, появляются слизистые выделения из носа и сухой кашель, который постоянно усиливается. Сам приступ сопровождается сильным сухим кашлем, который становится менее интенсивным в вертикальном положении, появляется свист при дыхании, затруднен выдох. Температура при этом может быть либо нормальной, либо немного повышенной. Если приступ начинается во сне, то у ребенка наблюдается учащённое сердцебиение, он мечется в постели, кожные покровы бледнеют, а вокруг рта появляется синева. Для астмы характерны рецидивирующие приступы удушья и свистящего дыхания, тяжесть и частота которых варьируются.

— Какими препаратами лечат астму?

— Сегодня как во всем мире, так и в России созданы стандарты ведения больных астмой. Наиболее эффективными препаратами в лечении бронхиальной астмы являются бронхолитики, кортикостероиды и другие противовоспалительные средства. К базисным противовоспалительным препаратам относятся кортикостероиды, стабилизаторы тучных клеток – кромоны и ингибиторы лейкотриенов. Их выпускают в различных лекарственных формах, включая порошки для ингаляций, аэрозоли и растворы для небулайзеров. Пациенты получают базисную терапию – обо всем этом мы рассказываем детям и их родителям на наших занятиях Школы бронхиальной астмы, проводимой в областной детской больнице. Каждого ребенка на приеме я спрашиваю – каким видом спорта он занимается, какая физическая нагрузка есть у него в течение дня. Сейчас мы особенно напоминаем, что в период пандемии нужно обязательно изолироваться, обязательно принимать базисную терапию. После лечения в течение года – двух дети забывают о болезни, приступах одышки.

— Какие санитарно-гигиенические правила нужно соблюдать?

— В помещении, где проживает пациент с астмой, необходимо проводить регулярную влажную уборку, не меньше двух раз в неделю. Из помещения должны быть удалены все ковры и мягкая мебель, а также другие предметы, в которых может накапливаться пыль. Постельное белье пациента нужно стирать каждую неделю в горячей воде (60 °С), используя хозяйственное мыло. Для подушек и матрацев больного нужно использовать пыленепроницаемые чехлы. В помещение, где проживает пациент с астмой, нельзя допускать домашних животных. Не рекомендуется содержать комнатные растения. Целесообразно провести меры по борьбе с тараканами и другими насекомыми. Из пищевого рациона больного следует исключить все продукты, вызывающие аллергию.

— Татьяна Александровна, расскажите, пожалуйста, о мерах профилактики данного заболевания? Правда ли, что к ним относится грудное вскармливание?

— Роль грудного вскармливания, как меры профилактики астмы и других видов аллергических болезней, доказана многочисленными клиническими исследованиями. Грудное молоко благоприятно влияет на развитие иммунной системы организма и способствует формированию нормальной микрофлоры кишечника. Современные рекомендации по кормлению детей первого года жизни предусматривают введение прикорма не ранее чем на 6-м месяце, при этом категорически запрещается давать детям высокоаллергенные продукты.

Обеспечение благоприятных условий жизни ребенка – важный метод профилактики астмы и аллергии. Показано, что дети, контактирующие с табачным дымом или раздражающими химическими веществами, гораздо чаще страдают аллергией и заболевают бронхиальной астмой.

Ученые выяснили, что психологические проблемы, возникающие у некоторых детей при общении с родителями и другими родственниками в первые годы жизни, существенно повышают риск развития астмы. Так, из 28% детей, больных астмой, более 2/3 росли в условиях постоянного стресса. Примерно у 50% детей отмечается легкое течение заболевания. Кроме того, проявления аллергической астмы нередко уменьшаются в ранней юности. Тем не менее, симптомы могут снова развиться в любое время – приблизительно у 75% лиц, страдавших астмой в детстве, заболевание проявляется и во взрослом возрасте.

К мерам профилактики астмы также относятся: естественные роды; своевременное обнаружение и правильное лечение бронхита, синусита, тонзиллита, аденоидита; прекращение курения во время беременности;
рациональное питание беременной, кормящей женщины с ограничением продуктов, обладающих высокой аллергенной активностью;
прекращение пассивного курения; использование методов физического оздоровления, закаливания детей; уменьшение контакта детей с химическими агентами в быту; первичная профилактика астмы у взрослых.

— Бронхиальная астма – это неизлечимое заболевание?

— Астму нельзя излечить, но благодаря надлежащим диагностике и лечению (в частности, применению ингаляционных кортикостероидов) болезнь можно контролировать. Чтобы контролировать астму и предупреждать приступы нужно избегать факторов, вызывающих приступы, показываться врачу два или три раза в год, принимать быстродействующие и профилактические противоастматические средства.

Лечение бронхиальной астмы: лекарства и другие методы

13.02.2014

Какие приборы использовать

Ингаляционная форма – самая эффективная и безопасная. Лекарство доставляется именно туда, где оно необходимо, т.е. в бронхи. Действие развивается быстро, самые высокие концентрации создаются в дыхательных путях, системное (общее) действие сводится к минимуму. Многие лекарства (холинолитики, кромоны) могут применяться только в ингаляциях, т.к. при приеме внутрь они не всасываются. Другие лекарства именно в виде ингаляций действуют топически (местно), что повышает не только их эффективность, но и безопасность.

Наиболее распространены дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые нажатием на баллончик. Недостаток его состоит в том, что многим больным трудно скоординировать вдох и нажатие. Преодолеть это можно либо с помощью специального обучения, либо используя спейсер (резервуарную камеру, создающую дополнительный объем). См. «Спейсеры».

Две группы препаратов для ингаляции

Все препараты для медикаментозного лечения заболевания подразделяются на два вида: препараты для неотложной помощи или купирования обострений и препараты для контроля заболевания (плановая базисная терапия). Если совсем просто, то о большинстве лекарств от астмы можно сказать: те, которые снимают симптомы , не лечат само заболевание, а те, что лечат, в момент приступа не помогают.

Препараты для неотложной помощи (симптоматические, для облегчения симптомов).

Наиболее эффективными препаратами для облегчения симптомов (свистящих хрипов, стеснения в грудной клетке и кашля) являются бета-2-агонисты с быстрым началом действия. Несмотря на сложное название, они знакомы всем: к этой группе относятся сальбутамол (он же вентолин), беротек и т.д. Они способны быстро расширить суженые бронхи, поэтому в первую очередь применяются при острых симптомах астмы. Предпочтение отдается препаратам, которые более селективны, т.е. действуют почти исключительно на нужный тип рецепторов в бронхах, а не на сердце, например. Поэтому не рекомендуется применять неселективные старые препараты, такие как астмопент или новодрин.

Холинолитики (атровент) могут применяться у тех пациентов, которые плохо переносят бета-2-агонисты. Они действуют более медленно (30-60 минут до развития максимального эффекта).
Существуют комбинированные препараты, содержащие лекарства из этих обеих групп (беродуал = беротек + атровент).

Теофиллин (эуфиллин) короткого действия можно применять для неотложной помощи, но он менее эффективен, чем ингаляционные бета-2-агонисты. Кроме того, возможно возникновение нежелательных эффектов, особенно у людей, получающих пролонгированные препараты этой группы (например, теопэк). В современных схемах неотложной помощи при обострениях на первом месте – бета-2-агонисты быстрого действия в ингаляторе или через небулайзер, а не эуфиллин внутривенно.

При тяжелых обострениях применяют системные гормоны в таблетках или внутривенно коротким курсом. Важно, чтобы короткий курс оказался действительно коротким (3-10 дней), поэтому доза должна быть достаточной, чтобы прервать развитие обострения. Лучше применить более высокую дозу более короткое время, чем меньшую дозу длительно.

Но следует всегда помнить, что, поскольку астма – воспалительное заболевание, просто снимать спазм бронхов недостаточно. Во всех случаях, кроме самых легких вариантах с редкими и нетяжелыми симптомами, должна проводиться противовоспалительная терапия. Это и позволит контролировать заболевание и избежать развития тяжелых обострений, попадания в больницу и применения системных гормонов.

Но следует всегда помнить, что, поскольку астма – воспалительное заболевание, просто снимать спазм бронхов недостаточно. Во всех случаях, кроме самых легких вариантах с редкими и нетяжелыми симптомами, должна проводиться противовоспалительная терапия. Это и позволит контролировать заболевание и избежать развития тяжелых обострений, попадания в больницу и применения системных гормонов.

Лечить или не лечить? Когда базисная терапия безусловно необходима.

Если затруднение дыхания возникает редко и легко снимается при помощи ингалятора, без постоянного лечения можно и обойтись. Но если ингалятор понадобился Вам больше 4 раз в неделю, надо не сокрушаться, а лечиться. Противовоспалительная терапия не снимает уже возникшие симптомы и приступы, но препятствует их дальнейшему появлению.

Кроме того, даже при редких, но тяжелых обострениях базисная терапия необходима: легкую бронхиальную астму с тяжелыми обострениями лечат как астму средней тяжести. Это в интересах пациента.

Общий принцип базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы – ступенчатый подход.

При лечении астмы в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии меняется в зависимости от степени тяжести астмы.

Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того, что у разных людей и у одного и того же человека в разное время астма протекает по-разному. Цель состоит в достижении контроля астмы с помощью наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличивается (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если астма хорошо контролируется по крайней мере 3 месяца. При этом следует учитывать, правильно ли больной принимает лекарства, и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами. По данным ряда исследований, более эффективно сначала назначить более активную терапию, а потом уменьшить ее по принципу «ступень вниз», а не наоборот.

Ингаляционные гормональные препараты и их безопасность.

Ни для кого не секрет – стероидофобия существует. Люди боятся любых гормонах, при этом зачастую не различают, о каких собственно гормонах идет речь (ведь гормоны вырабатывают и щитовидная, и поджелудочная железа, и половые железы – не о них же речь), и не учитывают, можно ли обойтись без таких препаратов в каждом конкретном случае, и от чего они могут защитить. Чего только не напридумывали: и что на них можно «подсесть», как будто это наркотик, и что после них ничего не помогает… Если очень коротко, все с точностью до наоборот.

Зачем они и чем отличаются от системных гормональных препаратов (в просторечии – гормонов)?

Ингаляционные гормональные препараты – самые эффективные средства для длительной терапии при бронхиальной астме. Длительное лечение с их помощью снижает частоту и тяжесть обострений, а значит, может уберечь от необходимости применять системные гормоны.

Гормоны специально разрабатывались таким образом, чтобы действие их было местным (топическим): противовоспалительное там, где оно необходимо (в бронхах), причем при небольшой дозе, а системное (общее) действие – минимально. Страшные истории, родившиеся тогда, когда гормонов не было, и приходилось применять системные гормоны (гормоны в таблетках) для плановой терапии, к топическим гормонам не относятся. Показано, что даже длительная терапия не приводит к увеличению частоты развития остеопороза или переломов костей. Исследования, включающие более 3.500 детей, получавших гормоны от 1 до 13 лет, показали, что они не влияют на рост и развитие (а вот нелеченная астма замедляет рост). Риск диабета и прочие столь же «приятные» опасности возникают при длительном приеме системных гормонов (в таблетках), а не ингаляционных.

Бесполезно назначать ингаляции системных гормонов (гидрокортизона, преднизолона и дексаметазона): эти препараты вне зависимости от способа применения обладают только системным действием. До 80% пациентов испытывают сложности при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов, поэтому так важно применение спейсера.

Чем определяется доза ингаляционных гормонов.

Доза гормонов зависит от тяжести течения астмы до начала лечения. Чем выше степень тяжести течения бронхиальной астмы, тем большие дозы приходится применять. Самый важный фактор, влияющий на дозировку – ответ на терапию. При хорошем ответе дозу снижают до минимальной эффективной.

А привыкания к ним не происходит. Просто, если не удается устранить контакт с аллергенами и провоцирующими факторами, потребность в противовоспалительной терапии будет сохраняться. А если причинный аллерген легко устраним, после его устранения потребность в гормонах снизится и удастся перейти на негормональные препараты (например, кромоны – интал, тайлед или кропоз), а то и вовсе исчезнет необходимость в поддерживающей терапии.

Доза: какая?

На некоторых препаратах указана отмеренная доза, т.е. та, которая находится в капсуле или блистере, или отмеряется дозирующим устройством. В то же время на некоторых современных препаратах (например, Симбикорт) указывают «доставленную дозу», т.е. ту, которая реально попадет в дыхательные пути при правильном пользовании ингалятором.
В комбинированных препаратах дозу нередко указывают через дробь (Симбикорт 160/4,5 мкг = пульмикорт 160 мкг + формотерол 4,5 мкг в отмеренных дозах).

На фоне ингаляционных гормонов другие противоастматические лекарства действуют не хуже, а лучшебета-2-агонистов длительного действия очень эффективны при астме, применяются обычно при среднетяжелом и тяжелом течении и нередко входят в состав одного ингалятора (Симбикорт, Серетид). Такие единые ингаляторы удобны и для врачей и для пациентов.

Чтобы назначить ингаляционные гормоны, не следует ждать попадания в реанимацию или прогрессирования заболевания до тяжелого. Чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее. По данным ряда исследований, у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже двух лет от начала заболевания, контроль достигался быстрее и на фоне более низких доз ингаляционных гормональных препаратов по сравнению с группой, начавшей лечение ИГКС по прошествии более чем пяти лет от начала заболевания.

Важно!

• Гормональные ингаляторы не предназначены для того, чтобы снять уже развившийся приступ удушья! Они назначаются планово, и для того, чтобы они подействовали, нужно время.
• Нельзя бросать лечение на полдороге. Если Вам уже стало лучше, это не значит, что надо немедленно все бросить и ждать следующего ухудшения. Уменьшение дозы и/или количества лекарств можно сделать только через 3 месяца хорошего контроля астмы, причем по рекомендации врача и «ступенчато».

Нежелательные эффекты. В терапевтических дозах системные эффекты ингаляционных гормональных препаратов минимальны, а вот местные – возможны, особенно при плохой ингаляционной технике. Если ингаляция проводится неправильно, возникает кашель из-за раздражения верхних дыхательных путей, охриплость голоса и может развиться кандидоз (молочница) полости рта. Чтобы избежать всего это применяются спейсеры, а после ингаляции рекомендуется прополоскать рот (выплевывая, а не глотая воду после полоскания).

Негормональные препараты для контроля астмы.

(сальметерол: Серевент, Сальметер; формотерол: Оксис, Форадил) – вторые по важности препараты при бронхиальной астме. Они добавляются (именно добавляются, а не назначаются вместо!!!) к ингаляционным гормональным препаратам, начиная со средней степени тяжести бронхиальной астмы. Доказано, что сочетание этих двух групп препаратов превосходит по своей эффективности вдвое большую дозу ингаляционных гормонов.

Кроме ингаляционных и бета-2-агонистов длительного действия назначаются кромоны (интал, тайлед, кропоз и т.д.), теофиллины медленного высвобождения, антилейкотриеновые препараты. Кромоны безвредны, но эффективность и противовоспалительная активность их невелика, поэтому они применяются в основном при легкой астме. Антилейкотриеновые препараты (аколат, сингуляр) могут быть эффективны при аспириновой астме и синдроме постнагрузочного бронхоспазма (это форма астмы, при которой затруднение дыхания возникает не при выполнении физической нагрузки, а через 5-30 минут после этого). Также они эффективны при хронических аллергических ринитах. Что касается теофиллинов (теопэк, теотард и т.д.), то главное их преимущество – относительная дешевизна. Они менее эффективны, чем бета-2-агонисты, и механизм их действия, в основном, внелегочный (например, действие на дыхательную мускулатуру). На воспаление дыхательных путей они влияют слабо; их место в лечении – скорее усиление другой терапии, чем ее альтернатива.

Системные гормоны в качестве поддерживающей терапии.

Этого следует избегать, но иногда такое случается. Иногда выясняется, что они были назначены довольно давно, до появления современных методов лечения астмы, и терапию просто с тех пор никто не менял. Во-первых, если пациент принимает системные стероиды, он должен обязательно получать ингаляционные, причем в больших дозах, и на их фоне под наблюдением врача следует попытаться как можно больше уменьшить дозу системных стероидов (в идеале – снять совсем). Как ни мала доза системных стероидов (даже четверть таблетки), такие пациенты должны считаться больными тяжелой астмой. Их надо тщательно обследовать, чтобы выяснить, почему существует необходимость в таком лечении. Часто оказывается, что такие больные продолжают контактировать со своим причинным аллергеном, или не получают ингаляционных гормонов, или у них есть какое-то другое, более тяжелое заболевание (не астма). Или техника ингаляции у них совсем плохая.

Специфическая иммунотерапия (СИТ).

Этот вид лечения также относят к терапии, контролирующей течение заболевания. Гипосенсибилизация экстрактами аллергенов довольно широко применяется при лечении аллергических заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы, особенно у детей. Но наиболее эффективна СИТ при поллинозе с преобладанием аллергического ринита. Впрочем, последние обзоры подтверждают эффективность СИТ при бронхиальной астме. СИТ проводится под наблюдением врача (из-за возможности нежелательных реакций), довольно длительна и связана с необходимостью подкожных инъекций. При тяжелой астме и поливалентной аллергии (реакции на многие аллергены разных групп) применение ее ограничено и может быть опасно.

Существуют и другие методы иммунотерапии, нашедшие свое применение в лечении астмы и аллергии. Например, отечественная разработка – препарат Рузам, выделенный из особой культуры термофильного золотистого стафилококка. Тем, кто страдает поллинозом, рекомендуется провести курс лечения перед сезоном цветения «виновного растения». При других патологиях лечение проводят курсами 2-3 раза в год.

Сроки лечения

Понятия «курс лечения» при хронических заболеваниях не существует. Если все идет хорошо, каждые 3-6 месяцев рассматривается возможность уменьшения объема терапии. Если возникает ухудшение, принимать меры надо немедленно. Самые неотложные меры вносятся в план действий при астме, дальнейшие назначает врач в зависимости от реакции пациента. лечение обострения

Препараты и методы, которые не следует использовать при обострении:

• Антигистаминные препараты
• Седативные препараты (снотворные и успокаивающие)
• Травы и фитопрепараты
• Горчичники, банки
• Препараты кальция, сульфат магния
• Муколитики
• Пролонгированные бронхолитики (метилксантины и бета-2-агонисты)
• Антибиотики (показаны только при наличии бактериальной инфекции)

Что следует применять при обострении астмы:

• Основа лечения: ингаляционный бета-2-агонист быстрого действия через спейсер или через небулайзер до 3 раз в течение первого часа, причем для проверки степени ответа на лечение применяют не только субъективные показатели самочувствия, но и данные пикфлоуметрии.
• Можно добавить холинолитики
• Системные гормоны при тяжелых обострениях (по последним данным может быть эффективна большая доза ингаляционных гормонов – Пульмикорт – через небулайзер)
• Кислород
• Возможно введение быстродействующих метилксантинов (эуфиллин) внутривенно при недостаточной эффективности других методов
• Дальнейшие меры зависят от ответа на терапию
• Знание необходимых мероприятий при обострении не следует считать поводом для отказа от медицинской помощи
• Тяжелые обострения бронхиальной астмы являются жизнеугрожающими состояниями и должны лечиться в стационаре

У каких больных выше риск тяжелых обострений?

• У больных, уже имевших такие обострения в прошлом
• У тех, кто только недавно прекратил применять гормоны в таблетках, или вынужден их применять и сейчас из-за тяжести состояния
• У тех, кто не пользуется ингаляционными гормональными препаратами
• У больных, расходующих более 1 ингалятора для облегчения симптомов в месяц (сальбутамол и т.д.)
• У плохо соблюдающих план лечения бронхиальной астмы
• У людей с психическими заболеваниями, злоупотребляющих снотворными и седативными препаратами

Применяются ли при астме нетрадиционное лечение, немедикаментозные методы и закаливание

Нетрадиционные и народные методы очень популярны, и нередко от них ждут чуда. Увы, чуда обычно не происходит. Дело в том, что нетрадиционные методы подходят не всем, и эффективность большинства из них не доказана. Но изучение их продолжается, и не исключена возможность, что отношение к ним будет меняться.

На данный момент наиболее часто речь идет о таких методах, как различные виды дыхательной гимнастики (йога, методы Бутейко, Стрельниковой и т.д.), траволечение, иглоукалывание, гомеопатия и другие. Многие методы имеют своих активных сторонников, активно пропагандирующих их пользу. Гимнастика по системе Стрельниковой была разработана в первую очередь для лечения заболеваний верхних дыхательных путей и восстановления голоса у певцов. По сути своей это особый вид дыхательной гимнастики, и панацеей, конечно, не является.

Метод Бутейко наиболее эффективен у пациентов со склонностью к гипервентиляции. Бронхиальная астма с гипервентиляционными расстройствами может рассматриваться как особый нервно-психический вариант астмы и наблюдается не у всех пациентов.

Занятия по системе йогов не противопоказаны при астме, но не заменяют медикаментозного лечения, а дополняют его.

Траволечение для пациентов с поллинозом (аллергией на пыльцу) может оказаться опасным. Кроме того, нет четких данных по эффективности и безопасности различных растений, входящих в лечебные сборы. То, что препарат имеет природное происхождение, еще не гарантирует его безопасности и отсутствия токсичности.

Доказательств эффективности гомеопатии и иглоукалывания при астме нет. В ряде случаев отмечается положительный эффект.

Во всяком случае, не следует отказываться от эффективного лечения ради метода с недоказанной эффективностью.

Дыхательная гимнастика – один из необходимых методов при лечении бронхиальной астмы, повышающий функциональные возможности организма и восстанавливающий нормальную работу мышц. Наиболее простым упражнением является тренировка дыхания при помощи создания положительного давления в конце выдоха. Помимо различных приборов, которые выпускаются для этого, можно использовать простейшее приспособление. После достаточно глубокого вдоха делается выдох через коктейльную соломинку, опущенную в стакан с водой. Это упражнение повторяют 4-5 раз в день по 10-15 минут. Подобная же методика применяется в известном аппарате Фролова.

Применяются различные упражнения по диафрагмальному дыханию, при наличии мокроты используются дренажные положения, улучшающие ее отхождение.

Больной бронхиальной астмой вне обострения может и должен заниматься активными физическими упражнениями. Начинать занятия нужно, когда достигнут контроль заболевания на фоне подобранной терапии. Увеличивать нагрузку надо постепенно. При этом важно, чтобы занятия спортом не включали контакт с аллергенами и провоцирующими факторами. Например, при аллергии к перхоти теплокровных животных занятия конным спортом могут быть опасны. При занятиях плаванием следует отдавать предпочтение бассейнам, где обеззараживание воды достигается не за счет сильного хлорирования.

Важное место в немедикаментозном лечении астмы занимает массаж, причем как массаж лица, направленный в основном на восстановление носового дыхания, а также массаж грудной клетки.

Закаливание. В традиционных программах закаливания применяется постепенное понижение температуры воды, причем настолько медленно, что за это время нередко может возникнуть вирусная инфекция, обострение заболевания, и все придется начинать сначала. Для человека с бронхиальной астмой этот метод не слишком подходит. Между тем разработана методика быстрого закаливания холодной водой, позволяющая в короткие сроки включить защитные силы организма.

Перед тем как приступить к закаливанию, необходимо обследование: методика холодового закаливания не может быть рекомендована при тяжелых болезнях сердечно-сосудистой системы (приступы стенокардии, нарушения ритма и др.), при заболеваниях мочеполовой и нервной системы. Начать холодные обливания можно без предварительной подготовки, но состояние должно быть комфортным: не следует обливаться, если Вы уже замерзли, а также если Вы вспотели ( в этом случае надо предварительно вымыться теплой водой). Можно применять обливания из ведра или тазика (но не душ!). После правильно проведенного обливания человек испытывает ощущение не холода, а разливающегося тепла. Растираться не следует, а надо просто промокнуть тело полотенцем. В начале закаливания (первые 3 месяца) не следует уменьшать объем поддерживающей терапии.

Хромонов — обзор | ScienceDirect Topics

Характеристики халконов

Халконы или 1,3-диарил-2-пропен-1-оны представляют собой группу полифенольных соединений, принадлежащих к семейству флавоноидов. Они являются предшественниками флавоноидов и изофлавоноидов (Sahu et al., 2012). Химически они состоят из флавоноидов с открытой цепью, в которых два ароматических кольца соединены вместе тремя атомами углерода в α, -ненасыщенной системе (Nowakowska, 2007) (рис. 20.3).

Рисунок 20.3. Ядро структуры халкона.

Структура халконов разнообразна из-за количества и положения различных заместителей, включая гидрокси- или метоксигруппы в кольцах A или B. Халконы также C-пренилированы и. реже O-пренилированный. Наиболее частым типом пренилирования является замещение 3,3-диметилаллилом (пренильная группа). Помимо этого, они также имеют изопентенильную, фурано, диметилхромано, геранильную и фарнезильную группы (Zsuzsanna Rozmer, 2014). Большинство пренилированных халконов было выделено из семейств Moraceae (broussochalcone A) и Leguminosae, а несколько соединений были выделены из Humulus lupulus (ксантогумол, десметилксантогумол) (Botta et al., 2005; Жужанна Розмер, 2014). Дигидрохалконы принадлежат к небольшой группе флавоноидов, в которых двойная связь трехуглеродного мостика восстановлена, как в азебогенине или флоридзине.

Хромон — 1-бензопиран-4-он — является ядром нескольких флавоноидов. Один из первых методов синтеза хромонов был введен вышеупомянутым Станиславом Костанецким; следовательно, эта реакция теперь известна как ацилирование Костанецкого . Халконы синтезируются конденсацией Клайзена-Шмидта ароматического альдегида и кетона в полярном растворителе.Халконы можно легко циклизовать до флаванонов путем добавления Михаэля в β-положении карбонила (Claisen, Claparède, 1881; Orlikova et al., 2011; Zhang et al., 2013). Реакция 2ʹ-гидроксиацетофенона с бензальдегидом в 0,1 М NaOH дает 2ʹ-гидроксихалкон (рис. 20.4) (Avupati and Yejella, 2014).

Рисунок 20.4. Синтез 2ʹ-гидроксихалкона конденсацией Клайзена-Шмидта между 2ʹ-гидроксиацетофеноном и бензальдегидом.

Конденсация между ацетофеноном и бензальдегидом в результате сонохимических и термически активируемых реакций на цеолите в качестве катализатора с образованием халкона представлена ​​на рис.20.5 (Avupati, Yejella, 2014).

Рисунок 20.5. Синтез халкона конденсацией Клайзена-Шмидта между ацетофеноном и бензальдегидом.

Другие методы получения халкона используют реакции Сузуки, Фриделя-Крафтса или Джулии-Коциенски. Синтез халконов в реакции Судзуки происходит между активированными коричными кислотами и фенилбороновыми кислотами (рис. 20.6) или между активированными бензойными кислотами и фенилвинилбороновыми кислотами (Eddarir et al., 2003).

Рисунок 20.6. Синтез халкона в реакции Сузуки между фенилвинилборными кислотами и коричными кислотами.

Другой метод синтеза халконов — это реакция арилбороновых кислот с бензойным ангидридом в присутствии PdCl ₂ и Na ₂ CO ₃ в H ₂ O / ацетон (рис. 20.7) (Selepe and Ван Херден, 2013).

Рисунок 20.7. Синтез халкона между бензойным ангидридом и арилбороновыми кислотами.

Биосинтез халконов в растениях инициируется халконсинтазой, что приводит к конденсации трех ацетатных единиц, начиная с малонил-КоА, с p -кумароил-КоА до 4,2ʹ, 4ʹ, 6ʹ-тетрагидроксихалкона, также известного как нарингенин халкон (рис.20.8) (Schijlen et al., 2004).

Рисунок 20.8. Синтез халкона в растениях.

Многие растения не накапливают халконы, и эта реакция является первым шагом в синтезе оставшегося класса флавоноидов, таких как флаваноны, дигидрофлавонолы и антоцианы. В свою очередь, изофлавоны, флавоны, флавонолы, ауроны или проантоцианидины представляют собой боковые ветви флавоноидного пути. Халконы можно найти во многих растениях (Таблица 20.1).

Таблица 20.1. Примеры халконов, встречающихся в естественных условиях в растениях

et al.,

Халкон	Основные источники	Ссылки
Асебогенин (дигидрохалкон)	Piper aduncum листья , Piper longicaudatum , 0009 Джоши и др., 2001; Орджала и др., 1994; Yao et al., 2005
Aurentiacin	Syzygium samarangense	Kim et al., 2012
Broussochalcone A (пренилированный халкон)	Broussonetia papyrifera 2004
Бутеин	Стебель ореха кешью, Semecarpus anacardium , сердцевина Dalbergia odorifera , традиционные китайские и тибетские лекарственные травы, Caragana jubata и Rhus Chengiflua	10 Stong., 1998; Yadav et al., 2011
Cardamonin	Травяной чай Catimbium speciosum , мякоть и семена плодов Syzygium samarangense	Ohtsuki et al., 2009; Simirgiotis et al., 2008
Derricin	Lonchocarpus neuroscapha	Gonçalves de Lima et al., 1975
Desmethylxanthohumol (пренилированный халкон)	Женские цветки хмеля	10 Humulus De Keukeleire et al., 2003
Flawokawain B	Piper methysticum (Kava)	Lebot et al., 2014; Tang et al., 2010
Flavokawain C	Piper methysticum (Kava)	Tang et al., 2010
Изобавахалкон (пренилированный халкон)	Psoralea corylifolia 9 Angelica keiskei , Maclura tinctoria	ElSohly et al., 2001; Yan et al., 2015
Isocordoin	Aeschynomene fascicularis	Caamal-Fuentes et al., 2015
Isoliquiritin	Glycyrrhiza sp.	Wu and Meng, et al., 2013
Изоликвиритигенин	Dalbergia odorifera , корни Glycyrrhiza uralensis, Glycyrrhiza glabra , Mongolian glycyrrhiza ; Peng et al., 2015; Zhao et al., 2011
Licochalcone A	Корень Glycyrrhiza inflata , Glycyrrhiza glabra	Fu et al., 2004; Furusawa et al., 2009
Licochalcone E	Корни Glycyrrhiza inflata	Kwon et al., 2013
Millepachine	Millettia pachycarpa	Wu и 2013
Myrigalone B	Myrica gale	Mathiesen et al., 1997
Panduratin A	Kaempferia pandurata	Lee et al., 2010
Флоретин (дигидрохалкон)	Листья Malus (крабовое яблоко), листья Pieris japonica	et al., 2015; Yao et al., 2005
Флоризин (флоридзин) (дигидрохалкон)	листья Malus (яблони), листья Pieris japonica	Qin et al., 2015; Yao et al., 2005
Pinocembrin chalcone	Helichrysum trilineatum	Bremner and Meyer, 1998
Stercurensin	Мякоть и семена плодов Syzygium samarangense
Viscolin	Viscum coloratum	Hwang et al., 2006
Xanthoangelol (пренилированный халкон)	Angelica keiskei	Ohnogi et al., 2012; Tabata et al., 2005
Ксантохумол (пренилированный халкон)	Женские цветки хмеля ( Humulus lupulus )	Lee et al., 2012; Liu et al., 2014

Халконы представляют собой важный класс природных флавоноидов, используемых в медицине и фармакологии. Многие патенты описывают выделение халконов из растительных экстрактов и их использование в качестве добавок в косметике и других препаратах. Изоликвиритигенин, используемый для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, был запатентован косметическими компаниями для предотвращения старения кожи.Ликохалкон А был запатентован как косметический тоник, средство против угрей и средство для отбеливания кожи. Изобавачалкон был запатентован как средство для лечения воспалительных заболеваний нервов (Matos et al., 2015). Как упоминалось ранее, халконы обладают широким спектром биологических свойств, таких как антиоксидантная, антимикробная и противовоспалительная активность (Sahu et al., 2012). За последние 10 лет обнаружено около 90 соединений халконов с противоопухолевой активностью (Zhang et al., 2013). Халконы проявляют цитотоксичность в отношении широкого спектра линий раковых клеток, включая рак простаты, рак груди, лейкоз, гепатому, рак желудка и колоректальный рак.Значения IC50 большинства соединений оказались ниже 50 мкМ (Zhang et al., 2013). Кальконы вызывают апоптоз в раковых клетках посредством пути, опосредованного рецепторами смерти, пути, опосредованного митохондриями, или пути ядерного фактора каппа B.

(PDF) Антиаллергические кромоны подавляют высвобождение гистамина и эйкозаноидов из активированных тучных клеток человека и мыши путем высвобождения аннексина A1

Высвобождение медиатора

еще не изучено, поэтому неясно, как эти

действия кромонов могут привести к терапевтическим эффектам — или

, как они могут интегрироваться с механизмом «зависимый от Anx-A1»

, который мы подробно описали здесь и в других местах [49,50].Тем не менее, стоит отметить

, что эффекты, о которых мы здесь сообщаем, происходят в течение 5 минут и

, что мы не рассматривали другие действия кромонов, которые могут требовать

большей задержки и которые, возможно, могут быть опосредованы

альтернативные механизмы GPR35.

Благодарности

Человеческий рекомбинантный белок Anx-A1 был любезно предоставлен доктором Фульвио

D’Acquisto. Недокромил был щедрым подарком от Санофи-Авентис.

Вклад авторов

Задумал и спроектировал эксперименты: SY RJF.Выполнил

экспериментов

: SY AS. Проанализированы данные: SY RJF. Предоставленные реагенты /

материалов / инструменты для анализа: ES VC RJF. Написал статью: SY RJF.

Ссылки

1. Cox JS (1967) Кромогликат динатрия (FPL 670) (’Intal’): специфический ингибитор

механизмов реагинового антитела-антигена

. Природа 216: 1328–1329.

2. Cook EB, Stahl JL, Barney NP, Graziano FM (2002) Механизмы

антигистаминных препаратов и стабилизаторов тучных клеток при глазном аллергическом воспалении.Curr

Лекарства против воспаления и аллергии 1: 167–180.

3. Grace RH, Gent AE, Hellier MD (1987) Сравнительное испытание клизм с кромогликатом натрия

и клизм с преднизолоном при лечении язвенного колита

. Gut 28: 88–92.

4. Ринтала Р.Дж., Линдаль Х. (2001) Кромогликат натрия в лечении

хронического или рецидивирующего энтероколита у пациентов с болезнью Гиршпрунга. J

Pediatr Surg 36: 1032–1035.

5.Murphy S, Kelly HW (1987) Кромолин натрия: обзор механизмов и

клинического использования при астме. Препарат Интелл Клин Фарм 21: 22–35.

6. Вассерман С.И. (1995) Иммунофармакологический профиль недокромила натрия.

Allergy Proc 16: 67–71.

7. Abraham WM (1989) Влияние недокромила натрия на антиген-индуцированные дыхательные пути

ответов у овец с аллергией. Лекарства 37Suppl 1: 78-86; обсуждение 127–136.

8. Абрахам В.М., Сельчак М.В., Ваннер А., Перручо А.П., Блиндер Л. и др.

(1988) Клеточные маркеры воспаления в дыхательных путях овец с аллергией и

без поздних реакций, индуцированных аллергеном. Am Rev Respir Dis 138: 1565–1571.

9. Корбель М., Лагенте В., Трет Н., Джерма ин Н., Клемент Б. и др. (1999)

Сравнительные эффекты бетаметазона, циклоспорина и недокромила натрия при остром легочном воспалении

и активности металлопротеиназы в бронхоальве-

Жидкость лаважа у мышей, подвергшихся действию липополисахарида.Pulm Pharmacol

Ther 12: 165–171.

10. Du T, Sapienza S, Wang CG, Renzi PM, Pantano R, et al. (1996) Влияние недокромила натрия

на аллерген-индуцированные реакции дыхательных путей и изменения количества

гладких мышц дыхательных путей у крыс. J Allergy Clin Immunol 98: 400–407.

11. Evans TW, Rogers DF, Aursudkij B, Chung KF, Barnes PJ (1988) Воспалительные

медиаторов, участвующих в индуцированной антигеном микроваскулярной утечке через дыхательные пути у морских свинок

.Am Rev Respir Dis 138: 395–399.

12. Folkerts G, De Clerck F, Reijnart I, Span P, Nijkamp FP (1993) Вызванная вирусом гиперреактивность дыхательных путей

у морских свинок: возможное участие гистамина

и воспалительных клеток. Br J Pharmacol 108: 1083–1093.

13. Lapa e Silva JR, Ruffie C, Vargaftig BB, Pretolani M (1995) Модуляция бронхиального воспаления

у сенсибилизированных морских свинок с помощью FK506, недокромила натрия

и дексаметазона.Eur Respir J 8: 1321–1327.

14. Barnes PJ (199 3) Противовоспалительная терапия астмы. Анну Рев Мед 44:

229–242.

15. Bleecker ER, Mason PL, Moore WC (1996) Клинические эффекты недокромила

натрия на механизмы, связанные с аллергеном. J Allergy Clin Immunol 98: S118–123;

обсуждение S140–112.

16. Viscardi RM, Hasday JD, Gumpper KF, Taciak V, Campbell AB, et al. (1997)

Кромолин натрия для профилактики подавляет провоспалительные цитокины легких у

младенцев с высоким риском бронхолегочной дисплазии.Am J Respir Crit Care Med

156: 1523–1529.

17. Cox JS (1970) Последние разработки касаются механизма действия хромогликата динатрия

(Интал). Ареруги 19: 832–835.

18. Cox JS, Altouny an RE (1970) Природа и механизмы действия динатрия

кромогликата (Lomudal). Дыхание 27: Дополнение: 292–309.

19. Cox JS, Beach JE, Blair AM, Clarke AJ, King J, et al. (1970) Кромогликат динатрия

(Интал). Adv Drug Res 5: 115–196.

20. Орр Т.С. (1989) Разработка доклинических моделей для тестирования противоастматических препаратов.

Наркотики 37 Дополнение 1: 113-116; обсуждение 127–136.

21. Galatowicz G, Ajayi Y, Stern ME, Calder VL (2007) Глазные противоаллергические соединения

селективно ингибируют цитокины тучных клеток человека in vitro и инфильтрацию

клеток конъюнктивы in vivo. Clin Exp Allergy 37: 1648–1656.

22. Raud J, Konrad D, Dahlen SE (1995) Отсроченное противовоспалительное действие недокромила натрия

в лапах крысы зависит от синтеза белка de novo.

Eur J Pharmacol 282: 207–211.

23. Тарайр Дж. П., Делон А., Алиага М., Барбара М., Брюникель Ф. и др. (1989)

Фармакологические исследования воспаления зимозана у крыс и мышей. 2:

Зимозан-индуцированный плеврит у крыс. Pharmacol Res 21: 385–395.

24. Тарайр Дж. П., Делон А., Алиага М., Барбара М., Брюникель Ф. и др. (1989)

Фармакологические исследования воспаления зимозана у крыс и мышей. 1:

Зимозан-индуцированный отек лапы у крыс и мышей.Pharmacol Res 21: 375–384.

25. Tarayre JP, Lauressergues H (1982) Модуляция различными местно применяемыми анти-

воспалительными и антиаллергическими соединениями иммунного и неиммунного

воспаления, индуцированного пикрилхлоридом у мышей. Действия агентов 12: 662–670.

26. Zuo Y, Perkins NM, Trace y DJ, Geczy CL (20 03) Воспаление и гипералгезия

, вызванная повреждением нерва у крысы: ключевая роль тучных клеток. Боль

105: 467–479.

27.Курияма К., Хияма Й., Нагатахира Р., Окуда Т., Сайто К. и др. (1986) Противоаллергическая активность динатрия кромогликата

не связана с активацией тучных клеток.

Действия агентов 18: 473–478.

28. Mattoli S, Mezzetti M, Fasoli A, Patalano F, Allegra L (1990) Недокромил

натрия предотвращает высвобождение 15-гидроксиэйкозатетраеновой кислоты из эпителиальных клеток бронхов человека

, подвергшихся воздействию толуолдиизоцианата in vitro. Int Arch

Allergy Appl Immunol 92: 16–22.

29. Радо Т., Годар П., Чавис С., Мишель Ф. Б., Дескомпс Б. и др. (1993) Влияние недокромила натрия

на стимулированные сульфидопептидными лейкотриенами альвеолярные макрофаги

человека при астме. Pulm Pharmacol 6: 27–31.

30. D’Acquisto F, Perretti M, Flower RJ (2008) Аннексин-A1: основной регулятор

врожденной и адаптивной иммунной систем. Br J Pharmacol 155: 152–169.

31. Bandeira-Melo C, Bonavita AG, Diaz BL, PM ES, Carvalho VF, et al.(2005) A

новый эффект пептида ac2-26, производного от аннексина 1: уменьшение аллергического воспаления

у крыс. J Pharmacol Exp Ther 313: 1416–1422.

32. Ли С.Х., Ким Д.В., Ким Х.Р., Ву С.Дж., Ким С.М. и др. (2012) Противовоспалительный эффект

белка Tat-Аннексина на воспаление дыхательных путей, вызванное овальбумином, на модели астмы на мышах

. Biochem Biophys Res Commun 417: 1024-1029.

33. Chung YW, Oh HY, Kim JY, Kim JH, Kim IY (2004) Индуцированное аллергеном

протеолитическое расщепление аннексина-1 и активация цитозольной фосфолипазы A2 в легких

мыши модели астмы.Протеомика 4: 3328–3334.

34. Ng FS, Wong KY, Guan SP, Mustafa FB, Kajiji TS, et al. (2011) Аннексин-1-

Мыши с дефицитом

проявляют спонтанную гиперреактивность дыхательных путей и усиливают ответы

аллерген-специфических антител на мышиной модели астмы. Clin Exp

Allergy 41: 1793–1803.

35. Ахлувалия, Мохамед Р.В., Флауэр Р.Дж. (1994) Индукция липокортина 1 с помощью

местного стероида в коже крысы. Biochem Pharmacol 48: 1647–1654.

36.Goulding NJ, Godolphin JL, Sharland PR, Peers SH, Sampson M и др. (1990)

Противовоспалительное производство липокортина 1 лейкоцитами периферической крови в ответ на гидрокортизон

. Ланцет 335: 1416–1418.

37. Peers SH, Smillie F, Elderfield AJ, Flower RJ (1993) Глюкокортикоидные и не-

глюкокортикоидные индукции липокортинов (аннексинов) 1 и 2 в перитонеальных

лейкоцитах крыс in vivo. Br J Pharmacol 108: 66–72.

38. Перретти М., Флауэр Р.Дж. (1996) Измерение уровней липокортина 1 в лейкоцитах периферической крови мышей

с помощью проточной цитометрии: модуляция глюкокортикоидами

и воспаление.Br J Pharmacol 118: 605–610.

39. Mulla A, Leroux C, Solito E, Buckingham JC (2005) Корреляция между противовоспалительным белком аннексина 1 (липокортин 1)

и кортизолом в сыворотке у субъектов

с нормальной и нерегулируемой функцией надпочечников. J Clin Endocrinol Metab 90:

557–562.

40. Олиани С.М., Кристиан Х.С., Манстон Дж., Флауэр Р.Дж., Перретти М. (2000). Иммуноцитохимический анализ

и гибридизационный анализ in situ экспрессии аннексина 1

в тучных клетках крысы: модуляция воспалением и дексаметазоном.Lab Invest

80: 1429–1438.

41. Croxtall JD, Choudhury Q, Flower RJ (2000) Глюкокортикоиды действуют в течение

минут, ингибируя рекрутирование сигнальных факторов на активированные рецепторы EGF

посредством рецепторно-зависимого, независимого от транскрипции механизма. Br J

Pharmacol 130: 289–298.

42. Джон С.Д., Кристиан Х.С., Моррис Дж.Ф., Флауэр Р.Дж., Солито Э. и др. (2003) Киназа-

-зависимая регуляция секреции тиреотрофина и лютеинизирующего гормона

глюкокортикоидами и пептидами аннексина 1.J Neuroendocrinol 15: 946–957.

43. Солито Э., Мулла А., Моррис Дж. Ф., Кристиан Х. С., Флауэр Р. Дж. И др. (2003)

Дексаметазон индуцирует быстрое фосфорилирование серина и мембранный трансло-

катион аннексина 1 в линии фолликулостеллатных клеток человека через новый негеномный механизм

, включающий рецептор глюкокортикоидов, протеинкиназу С, фосфат-

tid. киназа и митоген-активированная протеинкиназа. Эндокринология 144:

1164–1174.

44. Солито Э., Кристиан Х.С., Феста М., Мулла А., Тирни Т. и др. (2006) Пост-

трансляционная модификация

играет важную роль в транслокации аннексина

A1 из цитоплазмы на поверхность клетки. Faseb J 20: 1498–1500.

45. Bena S, Brancaleone V, Wang JM, Perretti M, Flower RJ (2012) Взаимодействие с аннексином A1

с FPR2 / ALX: идентификация отдельных доменов и нисходящая передача сигналов

. J Biol Chem.

46.Gavins FN, Yona S, Kamal AM, Flower RJ, Perretti M (2003) Leukocyte

Антиадгезивные действия аннексина 1: противовоспалительные механизмы, связанные с ALXR и FPR,

. Кровь 101: 4140–4147.

Cromones действуют, высвобождая Anx-A1 из тучных клеток

PLOS ONE | www.plosone.org 9 марта 2013 г. | Том 8 | Выпуск 3 | e58963

Лечение астмы | Институт Кори Стрингера

Как вы лечите человека, страдающего астмой?

Лекарства можно доставлять несколькими способами: ингаляционными (наиболее часто), пероральными или инъекционными.Лечение может заключаться в установлении контроля над астмой, что является ежедневным лечением, или в облегчении симптомов астмы по мере их появления.

Контроль (ежедневно)

• Избегание триггеров и аллергенов
• Использование контролирующих лекарств в соответствии с предписаниями

Контроллерные препараты могут включать:

• Глюкокортикостероиды ингаляционные
• Модификаторы лейкотриенов
• Ингаляционный бронходилататор длительного действия
• Теофиллин
• Кромоны
• Пероральные бета-агонисты длительного действия
• Анти-IgE
• Глюкокортикостероиды системного действия
• Противоаллергические соединения для перорального применения
• Аллерген-специфическая иммунотерапия

Клинический контроль астмы определяется как:

• Дневные симптомы отсутствуют (≤ 2 раза в неделю)
• Без ограничений повседневной активности, в том числе физических упражнений
• Нет ночных симптомов
• Облегчение не требуется (≤ 2 раза в неделю)
• Нормальная или почти нормальная функция легких
• Без обострений

УРОВНИ КОНТРОЛЯ АСТМЫ
А.Оценка текущего клинического контроля (желательно более 4 недель)
Характеристика	Контролируемый? (Все следующие)	Частично контролируемая? (Имеются какие-либо меры)	Неконтролируемый
Дневные симптомы	Нет (дважды или реже в неделю)	Более двух раз в неделю	Три или более признаков частично контролируемой астмы * †
Ограничение деятельности	Нет	Любая
Ночные симптомы / пробуждение	Нет	Любые
Потребность в вспомогательном / экстренном лечении	Нет (дважды или реже в неделю)	Более двух раз в неделю
Функция легких (PEF или FEV1) ‡	Нормальный	<80% прогнозируемых или личных рекордов (если известно)
Б.Оценка будущего риска (риск обострений, нестабильность, быстрое снижение функции легких, побочные эффекты)
Особенности, которые связаны с повышенным риском нежелательных явлений в будущем, включают: плохой клинический контроль, частые обострения в прошлом году *, когда-либо поступление в отделение интенсивной терапии по поводу астмы, низкий ОФВ1, воздействие сигаретного дыма, высокие дозы лекарств

По материалам Fitzgerald, 2013. Любое обострение должно требовать пересмотра поддерживающего лечения, чтобы убедиться, что оно адекватно.Функция легких не является надежным тестом для детей в возрасте 5 лет и младше.

† По определению, обострение на любой неделе делает эту неделю неконтролируемой астмой?

‡ Без введения бронходилататора

Для борьбы с астмой Глобальная инициатива по астме рекомендует трехэтапный подход:

• Развитие партнерских отношений между пациентом и поставщиком медицинских услуг
  • Обучение ведению и лечению астмы
  • Персональный письменный план действий по борьбе с астмой, чтобы помочь людям надлежащим образом отреагировать на астму
• Выявить факторы риска и снизить подверженность факторам риска,
  • Путем избегания или приема лекарств
• Оценка, лечение и мониторинг астмы
  • Лечить для достижения контроля
  • Монитор для поддержания контроля

Помощь (приступ астмы)

Лечение следует назначать в зависимости от тяжести приступа астмы.Ниже представлена ​​таблица, в которой указана степень тяжести астмы на основе нескольких факторов. Некоторые из этих факторов можно использовать в полевых условиях, однако во время упражнений дыхание и частота сердечных сокращений могут быть увеличены.

• Прекращение деятельности
• Введение обезболивающего через дозирующий ингалятор (ДИ), в идеале со спейсером
• При приступах легкой и средней степени тяжести назначается использование бронходилататоров
• Бронходилататоры следует использовать в соответствии с предписаниями (обычно 2-4 вдоха каждые 20 минут в течение первого часа дискомфорта)

Тяжесть обострений астмы
	мягкий	Умеренная	Тяжелая	Неизбежная задержка дыхания
На вдохе	Ходьба	Говорящий	В состоянии покоя
Позиция	Может лежать	Предпочитает сидеть	Наклон вперед / триггер
Переговоры в	приговоров	Фразы	слов
Бдительность	Можно взволновать	Обычно взволнованный	Обычно взволнованный	Сонливость / растерянность
Частота дыхания *	Увеличено	Увеличено	> 30 вдохов / мин
Используемые вспомогательные мышцы и надгрудинные ретракции	Обычно нет	Обычно	Обычно	Парадоксальные торако-абдоминальные движения
Хрип	Умеренная, часто только в конце срока	Громко	Обычно громко	Отсутствие хрипов
Пульс (уд / мин) **	<100	100-120	> 120	Брадикардия
PEFR после первоначального введения бронходилататора ***	> 80%	60-80%	<60%

По материалам Fitzgerald, 2012.Примечание: наличие нескольких параметров, но не обязательно всех, указывает на общую классификацию степени тяжести

* Частота дыхания может быть увеличена из-за упражнений, ищите снижение частоты дыхания во время отдыха

** Пульс может быть повышен из-за упражнений, ищите снижение частоты в покое

*** PEF% от прогнозируемого или личного лучшего

Если дискомфорт уменьшается, но остается:

• При слабом приступе может потребоваться 2-4 вдоха каждые 3-4 часа
• Умеренная атака может потребовать 6-10 затяжек каждые 1-2 часа
• Проверка пульсового кислорода (O2) пульсоксиметром
  • Дайте дополнительную дозу O2, если пульс O2 упадет ниже 95%
• Проверка и мониторинг PEFR после использования бронходилататора
• Активировать EMS, если симптомы не улучшаются
• Подготовьтесь к искусственному дыханию и сердечно-легочной реанимации после активации скорой помощи

Рекомендуемый список материалов

• Контроллер-ингалятор (для повседневного использования)
• Спасательный ингалятор
• Прокладка, если есть (импровизировать с рулоном ленты)
• Пиковый расходомер
• Стетоскоп
• Дополнительный кислород
• Маска-мешок-клапан / карманная маска
• Маска без повторного дыхания
• Пульсоксиметр

ПРАЙМ PubMed | [Противовоспалительное действие кромонов при астме]

Abstract

Семейство кромонов включает кромогликат натрия и недавно разработанный недокромил натрия.Недокромил натрия предотвращает обструкцию бронхов, вызванную различными раздражителями, включая антиген. При введении перед ингаляцией антигена недокромил натрия предотвращает раннюю и позднюю реакцию и повышение гиперреактивности бронхов. Он по-прежнему эффективен для предотвращения поздней фазы при введении после воздействия антигена. Эти эффекты могут быть результатом действия недокромила натрия на воспалительные клетки, наблюдаемые in vitro, особенно тучные клетки и эозинофилы. При регулярном вдыхании недокромил натрия улучшает симптомы, особенно при умеренной астме, уменьшает бронхиальную обструкцию и снижает гиперреактивность бронхов.Исследования бронхиальной биопсии показали снижение количества активированных эозинофилов во время длительного лечения недокромилом натрия, что позволяет предположить, что клиническая польза является результатом противовоспалительного действия препарата. Совсем недавно было высказано предположение, что недокромил натрия может действовать на мембранные хлоридные каналы, участвующие в активации многих типов клеток. Данные in vitro показали снижение выработки IgE изолированными мононуклеарными клетками, что предполагает клиническое изучение нового терапевтического потенциала.

Цитата

Браунштейн, Г. Л.. «[Противовоспалительные эффекты кромонов при астме]». Allergie Et Immunologie, vol. 27, нет. 2, 1995, стр. 50-4.

Браунштейн GL. [Противовоспалительное действие кромонов при астме]. Allerg Immunol (Париж) . 1995; 27 (2): 50-4.

Браунштейн, Г. Л. (1995). [Противовоспалительное действие кромонов при астме]. Allergie Et Immunologie , 27 (2), 50-4.

Браунштейн GL. [Противовоспалительные эффекты кромонов при астме]. Allerg Immunol (Париж). 1995; 27 (2): 50-4. PubMed PMID: 7786345.

TY — JOUR T1 — [Противовоспалительное действие кромонов при астме]. A1 — Браунштейн, G L, PY — 1995/2/1 / pubmed PY — 1995/2/1 / medline PY — 1995/2/1 / entrez СП — 50 EP — 4 JF — Аллергия и иммунология JO — Allerg Immunol (Париж) ВЛ — 27 ИС — 2 N2 — Семейство кромонов включает кромогликат натрия и недавно разработанный недокромил натрия. Недокромил натрия предотвращает обструкцию бронхов, вызванную различными раздражителями, включая антиген.При введении перед ингаляцией антигена недокромил натрия предотвращает раннюю и позднюю реакцию и повышение гиперреактивности бронхов. Он по-прежнему эффективен для предотвращения поздней фазы при введении после воздействия антигена. Эти эффекты могут быть результатом действия недокромила натрия на воспалительные клетки, наблюдаемые in vitro, особенно тучные клетки и эозинофилы. При регулярном вдыхании недокромил натрия улучшает симптомы, особенно при умеренной астме, уменьшает бронхиальную обструкцию и снижает гиперреактивность бронхов.Исследования бронхиальной биопсии показали снижение количества активированных эозинофилов во время длительного лечения недокромилом натрия, что позволяет предположить, что клиническая польза является результатом противовоспалительного действия препарата. Совсем недавно было высказано предположение, что недокромил натрия может действовать на мембранные хлоридные каналы, участвующие в активации многих типов клеток. Данные in vitro показали снижение выработки IgE изолированными мононуклеарными клетками, что предполагает клиническое изучение нового терапевтического потенциала. SN — 0397-9148 UR — https: // neuro.unboundmedicine.com/medline/citation/7786345/[anti_inflamateur_effects_of_cromones_in_asthma]] L2 — http://www.diseaseinfosearch.org/result/633 БД — ПРЕМЬЕР DP — Unbound Medicine ER —

Фармакологическое лечение астмы сегодня

Реферат

Современная концепция лечения астмы основана на поэтапном подходе, в зависимости от тяжести заболевания, и цель состоит в том, чтобы уменьшить симптомы, возникающие в результате обструкции дыхательных путей и воспаления, предотвратить обострения и поддержать нормальную функцию легких.

β ₂ Агонисты адренорецепторов и глюкокортикоиды в настоящее время являются наиболее эффективными лекарствами для лечения обструкции и воспаления дыхательных путей, с теофиллином, антагонистами рецепторов лейкотриена и антихолинергическими средствами в качестве терапии второй или третьей линии. На сегодняшний день не существует дополнительных или недавно разработанных лекарственных средств, которые существенно дополняют текущие стратегии или даже заменяют агонисты β ₂ -адренорецепторов или глюкокортикоиды. Новые подходы в терапии астмы рекомендуют лекарственные комбинации ингаляционных стероидов, в первую очередь с агонистами β ₂ -адренорецепторов длительного действия, на основании их улучшенной эффективности и возможности сберегать стероиды.

Хотя существующие фармацевтические организации могут контролировать подавляющее большинство пациентов с легкой и средней степенью астмы, соблюдение пациентами (и врачами) руководящих принципов и стратегий лечения далеко не соответствует желаемым стандартам.

Однако варианты лечения различаются в зависимости от страны и должны учитывать удобство для пациента и возникновение побочных эффектов. Кроме того, стоимость терапии и политика компенсации также влияют на терапевтические стратегии.

Бронхиальная астма — воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся гиперреактивностью бронхов и различной обструкцией дыхательных путей. Современная фармакотерапия направлена ​​в первую очередь на улучшение симптомов за счет использования бронходилататоров и подавление воспаления дыхательных путей и уменьшение гиперреактивности бронхов за счет использования противовоспалительной терапии.

Целью современного и признанного лечения астмы является минимизация симптомов, поддержание нормальной функции легких и предотвращение необратимых изменений в дыхательных путях.В будущем будет важно разработать профилактические и, возможно, лечебные терапевтические подходы, основанные на улучшенном понимании патогенеза и патофизиологии астмы.

Современные стратегии лечения рекомендуют поэтапный подход к лечению, который зависит от тяжести заболевания 1. Эта классификация требует стандартизированной клинической оценки, а также измерения функции легких. Современная фармакотерапия должна обеспечивать адекватный контроль за большинством пациентов; однако выполнение текущих рекомендаций, включая измерение функции легких и рациональную терапию, по-прежнему далеко отстает от желаемых стандартов 2.

Общие положения

Симптомы астмы в основном вызваны повторяющимися эпизодами острого сужения дыхательных путей, которые, как полагают, являются результатом гиперчувствительности дыхательных путей и воспаления, независимо от того, является ли заболевание аллергическим или неаллергическим. Основные механизмы гиперреактивности дыхательных путей все еще далеки от полного понимания.

При аллергической астме предполагается, что реакция на ранней стадии основана на опосредованной иммуноглобулином (Ig) -E реакции с антигеном перекрестного связывания молекул Ig-E, связанных со специфическими рецепторами на тучных клетках.Последующая активация Ig-E (рецепторов FcεRI) приводит к высвобождению медиаторов, ограничивающих бронхоспазм, включая лейкотриены и гистамин. Напротив, аллергическая реакция поздней фазы, как полагают, является результатом инфильтрации стенки дыхательных путей воспалительными клетками, такими как эозинофилы и лимфоциты, особенно CD4-положительными Т-клетками. Медиаторы, которые высвобождаются этими клетками, не только вызывают сужение бронхов, но и повышают реактивность бронхов после воздействия аллергена.Повторное воздействие аллергена может привести к хроническим изменениям в дыхательных путях и хорошо описанным патологическим аспектам дыхательных путей у пациентов с астмой, , т.е. эпителиальное повреждение, гиперплазия слизистых желез, субэпителиальный фиброз, отложение коллагена, инфильтраты воспалительных клеток и увеличение гладкомышечной массы. через гиперплазию и гипертрофию.

На сегодняшний день степень тяжести астмы классифицируется в соответствии с частотой симптомов в сочетании с параметрами функции легких, такими как объем форсированного выдоха за одну секунду и пиковая скорость выдоха; Эта классификация составляет основу поэтапного подхода к лечению астмы.Хотя параметры, которые, как предполагается, отражают изменения в воспалении дыхательных путей, успешно использовались для характеристики пациентов и оценки терапевтических эффектов в рамках клинических исследований, эти параметры не были приняты во внимание в текущих рекомендациях по лечению астмы. Эти индикаторы воспаления дыхательных путей, которые, как считается, непосредственно участвуют в патофизиологии астмы, представляют собой воспалительные клетки (эозинофилы, лимфоциты и тучные клетки) в индуцированной мокроте и жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), медиаторы воспаления (цитокины, хемокины, иммуноглобулины, лейкотриены и др. простаноиды) в сыворотке, моче, мокроте и жидкости БАЛ, а также тканях, полученных из дыхательных путей с помощью биопсии (структура, молекулы адгезии и рецепторы).Лучшее понимание взаимосвязи между симптомами, с одной стороны, и функцией легких и параметрами воспаления, с другой, составляет основу новых концепций и подходов к лечению астмы.

Установленная терапия и ее дальнейшее развитие

Установленное лечение астмы в основном включает два класса лекарств: бронходилататоры и противовоспалительные / иммунодепрессанты. Безусловно, наиболее эффективными бронходилататорами при астме являются β ₂ -адреноцепторагонисты.Ингаляционные β ₂ -адреноцепторагонисты короткого действия или, реже, антихолинергические препараты используются либо по мере необходимости, в профилактических целях, , т.е. перед тренировкой, либо в качестве спасательного лекарства. Противовоспалительные глюкокортикоиды — это, в первую очередь, препараты длительного действия, нацеленные на лечение воспаления дыхательных путей и повышенную чувствительность 3. В очень отдельных случаях динатрий кромогликат и недокромил доступны в качестве альтернативы лечению очень низкими дозами ингаляционных стероидов.Из-за значительных побочных эффектов системные стероиды используются исключительно для лечения тяжелой астмы или обострений астмы, против которых другие методы лечения не дают достаточного эффекта.

Бронходилататоры

β

₂ Агонисты адренорецепторов

На протяжении десятилетий агонисты β ₂ -адренорецепторов были одними из наиболее важных классов препаратов для лечения бронхиальной астмы. Тем временем стали доступны ингаляционные агонисты β ₂ -адренорецепторов короткого и длительного действия.Рекомендуется использовать препараты короткого действия (, например, фенотерол, сальбутамол и тербуталин) по мере необходимости, тогда как препараты длительного действия (сальметерол и формотерол) следует использовать в сочетании с ингаляционными глюкокортикоидами в рамках длительное лечение. Препараты как короткого, так и длительного действия обладают надежным бронхолитическим действием. Более того, есть некоторые свидетельства того, что агонисты β ₂ -адренорецепторов короткого действия также обладают противовоспалительным действием 4, хотя прямое доказательство in vivo было трудно получить.В этом контексте влияние препаратов пролонгированного действия в сочетании со стероидами на частоту обострений может свидетельствовать о дополнительном эффекте этого класса препаратов на воспаление дыхательных путей 5, 6.

В настоящее время клинический и экспериментальный опыт применения агонистов β ₂ -адренорецепторов короткого и длительного действия, по-видимому, позволяет предположить, что в обозримом будущем вряд ли будут разработаны новые бронходилататоры, которые лучше переносятся и более эффективны. .Поскольку считается, что агонисты β ₂ -адренорецепторов вызывают расслабление гладкой мускулатуры дыхательных путей в первую очередь за счет увеличения внутриклеточных уровней циклического аденозинмонофосфата и открытия калиевых каналов, были предприняты попытки имитировать эти эффекты с помощью других веществ, таких как неселективные ингибиторы фосфодиэстеразы и калий. открыватели каналов. Было показано, что эти препараты гораздо менее эффективны в качестве бронходилататоров по сравнению с агонистами β-адренорецепторов, а их применение в более высоких дозах ограничивалось заметными побочными эффектами.Таким образом, текущие исследования в области лекарственных средств сосредоточены в первую очередь на разработке новых веществ, которые препятствуют путям воспаления, и веществ, которые могут обеспечить профилактические подходы к лечению астмы.

Антихолинергические препараты

Расслабление гладкой мускулатуры дыхательных путей может быть вызвано стимуляцией адренергической нервной системы с помощью агонистов β ₂ -адренорецепторов, с одной стороны, и, с другой стороны, ингибирования холинергической нервной системы холинолитиками.Однако антагонисты мускариновых рецепторов, такие как ипратропия бромид короткого действия, которые неселективно ингибируют действие ацетилхолина на мускариновые рецепторы, играют лишь незначительную роль в лечении астмы. Бромид ипратропия вводят путем ингаляции и в основном используют в качестве «лекарства по мере необходимости» в случаях непереносимости β-агонистов. Поскольку недавно разработанные холинолитики длительного действия используются в основном при лечении хронической обструктивной болезни легких 7, 8, они не будут здесь обсуждаться.

Противовоспалительная терапия

Медиаторы, такие как простаноиды, гистамин, лейкотриены, цитокины, хемокины и иммуноглобулины, как полагают, играют центральную роль в патогенезе и поддержании воспаления дыхательных путей при астме. Их индивидуальный вклад, влияние и происхождение в настоящее время интенсивно исследуются. Лучшее понимание этих путей могло бы способствовать раскрытию механизма действия используемых в настоящее время эффективных классов лекарств ( e.грамм. глюкокортикоидов) и может выявить новые мишени для терапии астмы.

Противовоспалительная или иммуносупрессивная терапия может влиять на уровни синтеза, высвобождения и эффекты медиаторов воспаления. Концептуально, лучшее понимание регуляторных механизмов должно привести к более специфической и, следовательно, более эффективной форме терапии. Однако, приведут ли такие специфические подходы к ожидаемым эффектам in vivo , необходимо оценить в клинических исследованиях.Разработка таких «индивидуальных» вмешательств будет осложнена различиями между видами, поскольку результаты исследований на животных, как правило, имеют лишь ограниченную прогностическую ценность в клинических условиях; это еще более очевидно из данных недавних клинических испытаний, рассмотренных позже.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды — самые эффективные противовоспалительные препараты, применяемые при лечении астмы. Клинические исследования показали, что стероиды в первую очередь влияют на аллергическую реакцию поздней фазы 9.Хотя астму можно контролировать с помощью высоких доз системных стероидов (преднизона, преднизолона, метилпреднизолона, флуокортолона и триамцинолона) почти у каждого пациента, использование системных стероидов в течение более длительного периода времени ограничено заметными побочными эффектами.

Ингаляционные стероиды (будесонид, беклометазона дипропионат (BDP), флунизолид и флутиказон), которые в низких дозах почти не вызывают каких-либо нежелательных эффектов, хотя побочные эффекты описаны в высоких дозах, доступны с начала 1970-х годов.Ингаляционные кортикостероиды в настоящее время являются препаратами первого выбора при длительном лечении астмы и единственными препаратами для лечения этого состояния, которые имеют документально подтвержденное влияние на смертность 10.

Действие глюкокортикоидов опосредуется через цитоплазматический глюкокортикоидный рецептор. Связавшись с этим рецептором, стероиды попадают в ядро, где регулируют транскрипцию гена; синтез провоспалительных цитокинов повышен, а противовоспалительных цитокинов усилен 11.Было высказано предположение, что противовоспалительные эффекты стероидов опосредуются главным образом инактивацией факторов транскрипции, тогда как нежелательные эффекты возникают в основном из-за связывания стероидов с дезоксирибонуклеиновой кислотой 12. На этой основе разработка лекарств была направлена ​​на разработку стероидов с повышенным рибонуклеиновым действием. улучшенное соотношение желаемых и нежелательных эффектов, например Коэффициент трансактивации / трансрепрессии . Остается оценить, верна ли эта концепция в клинической практике.

Кроме того, в настоящее время проходят испытания глюкокортикоиды с новыми фармакокинетическими профилями 13.Даже современные ингаляционные глюкокортикоиды, такие как флутиказон, с высокой липофильностью, абсорбируются через легкие после местного применения и, следовательно, могут вызывать побочные эффекты, несмотря на высокую степень метаболизма первого прохождения 13, 14. Поэтому усилия прилагаются. производятся для выработки стероидов, которые метаболизируются локально в легких или в плазме и / или не всасываются на слизистых оболочках, например. циклезонид 15.

Более того, отказ от продуктов, содержащих хлорфторуглерод (CFC), привел к разработке новых дозированных ингаляторов.Не содержащий CFC гидрофтоуралкан BDP, как было показано, имеет улучшенный профиль отложения по сравнению с CFC-BDP, достигающим малых дыхательных путей 16. Это может иметь последствия для дозировки и лечения пациентов с воспалением в основном малых дыхательных путей.

Cromones

Хотя динатрий кромогликат и недокромил использовались для лечения астмы в течение многих лет, механизм их действия остается неизвестным. Клинические исследования показали, что они почти не оказывают бронхорасширяющего действия, уменьшая при этом как ранний, так и поздний аллергический ответ 9.Эти препараты безопасны и у отдельных пациентов с легкой степенью астмы могут использоваться в качестве альтернативной противовоспалительной терапии 17, хотя в настоящее время предпочтительны низкие дозы ингаляционных стероидов.

Метилксантины

Неселективные ингибиторы циклической нуклеотидной фосфодиэстеразы, такие как теофиллин, использовались для лечения бронхиальной астмы в течение нескольких десятилетий 18 и до сих пор включены в действующие руководящие принципы 1, 19.

Наряду с умеренным бронхорасширяющим эффектом 20, 21, ингибиторы фосфодиэстеразы уменьшают воспаление дыхательных путей 22, 23 и эффективны против аллергических реакций на ранней и поздней фазах.Механизмы, с помощью которых метилксантины проявляют эти эффекты, по-видимому, включают антагонизм аденозиновых рецепторов 24–26 и, за счет повышения внутриклеточных концентраций циклического аденозинмонофосфата 27, 28, прямой релаксантный эффект на гладкие мышцы, а также ингибирование высвобождения медиатора из воспалительных клеток 29

Клинические исследования показали, что влияние теофиллина на раннюю и позднюю фазы аллергического ответа не может быть объяснено его умеренным бронхорасширяющим эффектом 20, 30, который, если вообще может быть продемонстрирован только в ответ на очень высокие дозы, которые часто сопровождается побочными эффектами.Более вероятно, что эффекты на аллергическую реакцию, которые могут наблюдаться даже после низких доз теофиллина, являются результатом прямого воздействия на воспалительные клетки 22, 31.

Использование теофиллина часто ограничивается его побочными эффектами, которые, вероятно, являются результатом неселективного ингибирования изоферментов фосфодиэстеразы. Поэтому в последние годы исследования лекарственных средств были направлены на разработку селективных ингибиторов фосфодиэстеразы с уменьшенными побочными эффектами.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов и ингибиторы синтазы

Лейкотриены и гистамин являются наиболее важными медиаторами аллергической астмы 32 и высвобождаются после контакта с аллергеном из тучных клеток, эозинофилов и базофилов.Хотя антигистаминные препараты не обладают доказанным и задокументированным действием при астме, были разработаны «антилейкотриены», которые ингибируют либо синтез лейкотриенов (ингибиторов 5-липоксигеназы), либо взаимодействие лейкотриенов с их рецепторами. На сегодняшний день три препарата из этого класса антилейкотриенов, которые были одобрены для комбинации с ингаляционными стероидами в различных частях мира, антагонистами лейкотриеновых рецепторов, монтелукастом, зафирлукастом и пранлукастом 33. В клинических исследованиях было показано, что монтелукаст снижает бронхоспазм, вызванный аллергеном и физической нагрузкой.Другие исследования продемонстрировали, что ингибирование лейкотриенового пути может уменьшить симптомы астмы, улучшить функцию легких и сократить использование спасательных препаратов 34. Однако только определенная подгруппа пациентов, включая некоторых пациентов с тяжелой астмой, по-видимому, реагирует на лечение антилейкотриенами. Хотя было указано, что пациенты с аспириновой астмой могут получить пользу от этого лечения 35, к сожалению, невозможно определить подгруппу заранее.

Комбинированная терапия

Ингаляционные стероидные препараты, отдельно или в комбинации с β ₂ -агонистами адренорецепторов длительного действия 36, составляют основу длительного лечения астмы.В зависимости от тяжести астмы эту комбинацию лекарств можно дополнить ингибитором фосфодиэстеразы теофиллином не только из-за его легкого бронходилатирующего эффекта, но и из-за его предполагаемого стероидсберегающего эффекта 37.

Комбинирование глюкокортикоидов и β

₂ агонистов -адренорецепторов

Комбинированные ингаляторы, содержащие агонист β ₂ -адренорецепторов длительного действия и ингаляционный стероид , т.е. салметерол / флутиказон-дипропионат 36, 38-40 и формотерол / будесонид 6, 41 совсем недавно были одобрены для лечения астма и хроническая обструктивная болезнь легких.Фиксированная комбинация, по крайней мере, так же эффективна, как оба ее компонента индивидуально, и имеет то преимущество, что пациент должен использовать только один ингалятор, что, как ожидается, хотя и не доказано, повысит приверженность к терапии 38. Кроме того, она имеет Было показано, что добавление агониста β ₂ -адрецепторов длительного действия к ингаляционному стероиду дает большее клиническое преимущество, чем удвоение дозы ингаляционных стероидов у пациентов с симптоматической астмой 36, 42. Комбинация обоих препаратов в одном ингаляторе не влияет ни на что фармакодинамические и фармакокинетические характеристики, а также профили побочных эффектов отдельных веществ 40.

Сочетание глюкокортикоидов и теофиллина

Подобно результатам с агонистами β ₂ -адренорецепторов длительного действия, теофиллин может иметь стероидсберегающий эффект, т.е. добавление теофиллина может привести к аналогичному или даже большему клиническому эффекту, чем удвоение дозы ингаляционного стероида 37, 43

Сочетание глюкокортикоидов и антилейкотриенов

Подобно агонистам β ₂ -адренорецепторов длительного действия и теофиллину, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, как было продемонстрировано в недавно опубликованном клиническом исследовании, обладают стероидсберегающим эффектом.Добавление агониста лейкотриеновых рецепторов монтелукаста к текущему лечению снизило потребность в ингаляционных кортикостероидах среди пациентов, которым требуются умеренные или высокие дозы кортикостероидов для поддержания контроля над астмой 44.

Клинический подход

Согласно руководящим принципам, астма по степени тяжести может быть классифицирована как перемежающаяся, легкая стойкая, умеренно стойкая или тяжелая стойкая на основе стандартизированной оценки симптомов астмы и функции легких в сочетании с текущим лекарством 1, 17, 45.Несмотря на то, что эти критерии классификации были опубликованы в 1995 году, категории все еще действительны и, вероятно, будут сохранены в следующих рекомендациях Глобальной инициативы по борьбе с астмой, которые будут опубликованы в ближайшем будущем. Клиническая классификация степени тяжести астмы составляет основу поэтапного подхода к фармакотерапии астмы. Однако, помимо и независимо от степени тяжести или «шага», важной целью всегда должно быть предотвращение или контроль триггеров астмы. «Пошаговый» подход представлен в таблице 1⇓.

Таблица 1

Краткое изложение поэтапного подхода к лечению астмы *

В целом, лекарства от астмы можно разделить на две группы: 1) регуляторы, такие как кортикостероиды, которые принимаются ежедневно на долгосрочной основе для лечения и удержания стойкой астмы под контролем; и 2) вспомогательные средства, например, β ₂ агонистов -адренорецепторов, которые действуют быстро для снятия бронхоспазма и сопутствующих острых симптомов, таких как кашель, стеснение в груди и хрипы, и которые также могут использоваться по мере необходимости, i.е. как спасательное средство.

При лечении пациентов с перемежающейся астмой (этап 1) агонисты β ₂ -адренорецепторов короткого действия следует использовать по мере необходимости для облегчения симптомов и предотвращения тех, которые спровоцированы физическими упражнениями или воздействием аллергенов. Если контроль не достигнут и симптомы требуют применения агонистов β ₂ -адренорецепторов более одного раза в неделю, следует рассмотреть возможность повышения.

Пациенты с устойчивой астмой легкой степени (этап 2) должны, в первую очередь, ежедневно лечиться ингаляционными стероидами в дозе 200–500 мкг или, в качестве альтернативы, кромонами (см. Предыдущие комментарии) или теофиллином с замедленным высвобождением.Для облегчения острых симптомов следует использовать ингаляционные агонисты β ₂ -адренорецепторов в дозах, не превышающих трех или четырех применений в день. Если астма недостаточно контролируется, доза ингаляционного стероида может быть увеличена (до 800 мкг) и / или добавлен агонист β ₂ -адренорецепторов длительного действия, особенно при стойких ночных симптомах.

Лечение персистирующей астмы средней степени тяжести (этап 3) включает ингаляционные кортикостероиды в дозе 800–2000 мкг и использование агонистов β ₂ -адренорецепторов длительного действия.Специально для ночных симптомов могут быть добавлены теофиллин с замедленным высвобождением или пероральные агонисты β ₂ -адренорецепторов длительного действия, а для лечения острых симптомов следует использовать бронходилататоры короткого действия по мере необходимости до трех или четырех раз. день. Добавление агониста β ₂ -адренорецепторов длительного действия или теофиллина в низких дозах может иметь такой же или даже лучший эффект, чем удвоение дозы ингаляционного стероида. Дополнительным вариантом может быть лечение антилейкотриенами.

Пациентов с тяжелой персистирующей астмой (этап 4) следует лечить ингаляционными кортикостероидами в дозе ≥800–2000 мкг и агонистами β ₂ адренорецепторов длительного действия и / или теофиллином с замедленным высвобождением, а также пероральными кортикостероидами длительного действия. Для облегчения симптомов следует использовать агонисты β ₂ -адренорецепторов короткого действия. Во время обострений пероральный прием кортикостероидов может потребоваться в любое время и на любом этапе. Если контроль сохраняется на любом из четырех этапов в течение ≥3 месяцев, следует оценить возможность постепенного постепенного снижения лечения.

Варианты лечения

Установленные терапевтические стратегии, рекомендованные действующими руководящими принципами и основанные на понимании патофизиологических и иммунологических механизмов астмы, обсуждались выше. Существует еще много подходов и новых разработок, таких как специфическая иммунотерапия и цитокины, хемокины или агонисты / антагонисты молекул адгезии, а также моноклональные антитела, которые частично рассматриваются в других статьях этого дополнения.Выбор лечения различается в зависимости от страны и должен учитывать удобство для пациента и возникновение побочных эффектов. Кроме того, стоимость терапии и политика возмещения также влияют на терапевтические стратегии.

Однако, похоже, несмотря на все усилия, приложенные к разработке новых стратегий лечения астмы, признанные лекарственные препараты, такие как агонисты β ₂ -адренорецепторов с длительным действием и ингаляционные кортикостероиды, остаются терапией первой линии, рекомендованной текущие руководящие принципы.В общем, сегодняшние комбинации препаратов, которые в первую очередь снижают тонус гладких мышц дыхательных путей, с теми, которые обладают контролирующим действием на воспаление дыхательных путей, останутся завтрашним лечением в обозримом будущем.

• Получено 14 июня 2001 г.
• Принято 20 июня 2001 г.

Список литературы

1. ↵

   Глобальная инициатива по астме. Глобальная стратегия управления и профилактики астмы. Отчет о семинаре NHLBI / ВОЗ. Публикация №95‐3659. 1995.

2. ↵

   Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Клиническое ведение астмы в 1999 г .: исследование Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE). Eur Respir J 2000; 16: 802–807.

3. ↵

   Sont JK. Как мы можем контролировать астму? Аллергия 1999; 54: 68–73.

4. ↵

   Butchers PR, Varday CJ, Johnson M. Salmeterol: мощный ингибитор пролонгированного действия высвобождения медиатора воспаления из легких человека.Br J Pharmacol 1991; 104: 672–676.

5. ↵

   Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, et al. Влияние ингаляционного формотерола и будесонида на обострения астмы. Международная исследовательская группа по установлению терапии формотеролом и кортикостероидами (FACET). N Engl J Med 1997; 337: 1405–1411.

6. ↵

   Кипс Дж. К., О’Коннор Б.Дж., Инман М.Д., Свенссон К., Пауэлс Р.А., О’Бирн П.М. Долгосрочное исследование противовоспалительного эффекта низких доз будесонида плюс формотерол по сравнению с высокими дозами будесонида при астме.Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 996–1001.

7. ↵

   Пауэлс Р.А., Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Итоги семинара Глобальной инициативы NHLBI / ВОЗ по хронической обструктивной болезни легких (GOLD). Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256–1276.

8. ↵

   Диссе Б. Антимускариновое лечение заболеваний легких: от исследований к клинической практике.Life Sci 2001; 68: 2557–2564.

9. ↵

   Кокрофт Д.В., Мердок, Кентукки. Сравнительные эффекты ингаляционного сальбутамола, кромогликата натрия и дипропионата беклометазона на индуцированные аллергеном ранние астматические реакции, поздние астматические реакции и повышенную реактивность бронхов на гистамин. J Allergy Clin Immunol 1987; 79: 734-740.

10. ↵

    Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Низкие дозы ингаляционных кортикостероидов и предотвращение смерти от астмы.N Engl J Med 2000; 343: 332–336.

11. ↵

    Барнс П.Дж., Адкок И.М. NF-κB: ключевая роль в лечении астмы и новая мишень для терапии. Trends Pharmacol Sci 1997; 18: 46–50.

12. ↵

    Vayssiere BM, Dupont S, Choquart A, et al. Синтетические глюкокортикоиды, диссоциирующие трансактивацию и трансрепрессию AP-1, проявляют противовоспалительную активность in vivo . Мол эндокринол 1997; 11: 1245–1255.

13. ↵

    Barnes PJ, Pedersen S, Busse WW. Эффективность и безопасность ингаляционных кортикостероидов. Новые разработки. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: S1 – S3.

14. ↵

    Липуорт Б.Дж., Джексон К.М. Безопасность ингаляционных и интраназальных кортикостероидов: уроки нового тысячелетия. Drug Saf 2000; 23: 11–33.

15. ↵

    Тейлор Д.А., Дженсен М.В., Канабар В., и др. Дозозависимый эффект нового ингаляционного кортикостероида циклесонида на чувствительность дыхательных путей к аденозин-5′-монофосфату у пациентов с астмой. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 237–243.

16. ↵

    Лич К.Л., Дэвидсон П.Дж., Будро Р.Дж. Улучшенное нацеливание на дыхательные пути с помощью дозированного ингалятора HFA-беклометазона, не содержащего CFC, по сравнению с CFC-беклометазоном. Eur Respir J 1998; 12: 1346–1353.

17. ↵

    Wettengel R, Berdel D, Hofmann D, et al. Asthmatherapie bei Kindern und Erwachsenen. Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga in der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie. Мед Клин 1998; 93: 639–650.

18. ↵

    Weinberger M, Hendeles L. Теофиллин при астме. N Engl J Med 1996; 334: 1380–1388.

19. ↵

    Руководство по диагностике и лечению астмы. Отчет экспертной комиссии 2. Публикация № 1997 97‐4051. 1997.

20. ↵

    Пауэлс Р., ван Рентергем Д., Ван дер Стретен М., Йоханнессон Н., Перссон, CGA.Влияние теофиллина и энпрофиллина на спазм бронхов, вызванный аллергеном. J Allergy Clin Immunol 1985; 76: 583–590.

21. ↵

    Ward AJ, McKenniff M, Evans JM, Page CP, Costello JF. Теофиллин: иммуномодулирующая роль при астме. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 518–523.

22. ↵

    Баннер KH, стр. CP. Противовоспалительное действие теофиллина и селективных ингибиторов фосфодиэстеразы.Clin Exp Allergy 1996; 26: 2–9.

23. ↵

    Карлссон Дж-А. Теофиллин: противовоспалительное действие. В : Лефф А.Р., редактор. Фармакология и терапия легких и интенсивной терапии. США, Макгроу-Хилл, 1996 г .; С. 609––620.

24. ↵

    Крими Н., Полоса Р., Мистретта А. Роль аденозина в патогенезе бронхиальной астмы. Recenti Prog Med 1989; 80: 372–376.

25. Карлссон Дж-А.Пурины и сенсорные нейропептиды при астме человека. Bull Eur Physiopathol Respir 1987; 23: 95–101.

26. ↵

    Coward W, Sagara H, Церковь MK. Астма, аденозин, тучные клетки и теофиллин. Clin Exp Allergy 1998; 28: 42–46.

27. ↵

    Бергстранд Х. Ингибирование фосфодиэстеразы и теофиллин. Eur J Respir Dis 1980; 109: 37–44.

28. ↵

    Hill GE, Anderson JL, Whitten CW.Кетамин подавляет вызванное агонистами накопление цАМФ в гладкомышечных клетках дыхательных путей человека. Кан Дж. Анаэст 1999; 46: 1172–1177.

29. ↵

    Louis R, Bury T, Corhay JL, Radermecker M. LY18665, ингибитор фосфодиэстеразы, ингибирует высвобождение гистамина из человеческих базофилов, легких и фрагментов кожи. Int J Immunopharmacol 1992; 14: 191–194.

30. ↵

    Ward JK, Belvisi MG, Fox AJ, et al. Модуляция холинергических бронхоконстрикторных ответов эндогенным оксидом азота и вазоактивным кишечным пептидом в дыхательных путях человека in vitro . Дж. Клин Инвест, 1993; 92: 736–742.

31. ↵

    Карлссон Дж-А. Противовоспалительное действие ингибиторов фосфодиэстеразы. В : Leff AR, ed. Фармакология и терапия легких и интенсивной терапии. США, Макгроу-Хилл, 1996 г .; С. 621––633.

32. ↵

    Рокет А., Дален Б., Кумлин М., и др. Комбинированный антагонизм лейкотриенов и гистамина вызывает преимущественное ингибирование аллерген-индуцированной обструкции дыхательных путей в ранней и поздней фазах у астматиков. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1856–1863.

33. ↵

    Маркхэм А., Фолдс Д. Монтелукаст. Наркотики 1998; 56: 251–256.

34. ↵

    Drazen JM, Israel E, O’Byrne PM. Лечение астмы препаратами, модифицирующими лейкотриеновый путь. N Engl J Med 1999; 340: 197–206.

35. ↵

    Dahlen B, Nizankowska E, Szczeklik A, et al. Преимущества добавления ингибитора 5-липоксигеназы зилеутона к традиционной терапии астматиков с непереносимостью аспирина. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1187–1194.

36. ↵

    Шрусбери С., Пайк С., Бриттон М. Мета-анализ повышенной дозы ингаляционного стероида или добавления салметерола при симптоматической астме (МИАЗМА). BMJ 2000; 320: 1368–1373.

37. ↵

    Укена Д., Харнест Ю., Сакалаускас Р., и др. Сравнение добавления теофиллина к ингаляционным стероидам с удвоением дозы ингаляционных стероидов при астме. Eur Respir J 1997; 10: 2754–2760.

38. ↵

    Bateman ED, Britton M, Carillo T, Almeida J, Wixon C. Комбинированный ингалятор салметерола / флутиказона. Новое, эффективное и хорошо переносимое лекарство от астмы. Clin Drug Invest 1998; 16: 193–201.

39. Chapman KR, Ringdal N, Backer V, Palmqvist M, Saarelainen S, Briggs M. Салметерол и флутиказона пропионат (50/250 мкг) вводили через комбинированный ингалятор Diskus : так же эффективно, как и при введении через отдельных ингаляторов Diskus. Can Respir J 1999; 6: 45–51.

40. ↵

    Спенсер К.М., Джарвис Б. Комбинация салметерола и флутиказона пропионата. Наркотики 1999; 57: 933–940.

41. ↵

    McGavin JK, Goa KL, Jarvis B. Ингаляционная комбинация будесонид / формотерол. Наркотики 2001; 61: 71–78.

42. ↵

    van Noord JA, Schreurs AJ, Mol SJ, Mulder PG. Добавление салметерола по сравнению с удвоило дозу флутиказона пропионата у пациентов с легкой и умеренной астмой. Thorax 1999; 54: 207–212.

43. ↵

    Эванс Д.А., Тейлор Д.А., Зеттерстрём О, Чанг К.Ф., О’Коннер Б.Дж., Барнс П.Дж.Сравнение низких доз ингаляционного будесонида плюс теофиллин и высоких доз ингаляционного будесонида при астме средней степени тяжести. N Engl J Med 1997; 337: 1412–1418.

44. ↵

    Lofdahl CG, Reiss TF, Leff JA, et al. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование действия антагониста лейкотриеновых рецепторов монтелукаста на снижение дозы ингаляционных кортикостероидов у пациентов с астмой. BMJ 1999; 319: 87–90.

45. ↵

    Британское торакальное общество.Руководство BTS по ведению хронической обструктивной болезни легких. Торакс 1997; 52: S1 – S28.

Cromones | почтиadoctor

Cromones — например, кромогликат натрия, недокромил натрия

Его часто называют стабилизатором тучных клеток . Он предотвращает высвобождение медиаторов воспаления (таких как гистамин ) из тучных клеток.

Эти препараты не обладают бронхорасширяющим действием и поэтому не могут применяться при приступе астмы; , таким образом, они профилактические. Они обычно менее эффективны, чем ингаляционные кортикостероиды.

Их основное применение — легкая и умеренная, антиген-индуцированная и индуцированная физическими упражнениями астма. Они также используются в качестве ингаляторов для лечения сезонного ринита и в качестве офтальмологического средства для лечения конъюнктивита.

Механизм

• Он усиливает фосфорилирование определенного белка в тучных клетках. этот белок вмешивается в пути передачи сигнала, вызывая снижение высвобождения медиаторов воспаления тучными клетками.
• Он также влияет на сенсорные C-волокна, и это может помочь уменьшить бронхоспазм в результате прямого раздражения (например, диоксидом серы)
• При длительном применении они снижают хемотаксис и, следовательно, накопление эозинофилов , нейтрофилы и макрофаги в легких, , таким образом, снижая эффект любой реакции поздней фазы
• Они действуют на В-клетки, снижая выработку IgE

Использование

Самая первая доза защитит от ранней фазы реакция. Лечение может потребоваться в течение 1-2 месяцев для защиты от реакции поздней фазы

• Лишь около 1/3 людей получают пользу от использования этих препаратов ‼ , что означает, что они намного менее эффективны, чем ингаляционные кортикостероиды . Однако, они имеют очень мало нежелательных эффектов, поэтому их часто пробуют сначала перед ингаляционными кортикостероидами.

Фармакокинетика

• Плохо всасывается через мембраны — это означает, что при вдыхании они остаются на месте воздействия в течение очень долгого времени, что очень удобно!
• Обычно назначается в виде порошка для вдыхания

Нежелательные эффекты

• После использования иногда могут возникать кашель, хрипы и раздражение горла — это происходит временно.

Ссылки

Подробнее о наших источниках

Статьи по теме

Фармакотерапия | Всемирная организация по аллергии

Обновлено: март 2014 г.
Сообщение: апрель 2007 г.,

Saha S ¹ , Siddiqui S ¹ , Bradding P ¹ , Holgate ST ²

1 Отделение инфекций, иммунитета и воспаления, Институт здоровья легких, Университет Лестера, Лестер, Великобритания

2 Исследования аллергии и воспаления, Отделение инфекций, воспалений и лечения, Школа медицины, Общая больница Саутгемптона, Саутгемптон, Великобритания

Ингаляционные кортикостероиды (ICS)
Системные кортикостероиды
Бета-агонисты (короткого действия)
Бета-агонисты длительного действия (LABA)
Иммуномодуляция
Анти-IgE
Антигистаминные препараты
Противоотечные средства
Неаллергическая терапия для топического лечения 1667 Неаллергическая дерматитология Ингибиторы кальциневрина
Антихолинергические средства
Антагонисты лейкотриена
Теофиллин
Сульфат магния
Справочный список

В данном синопсисе дается обзор основных фармакотерапевтических средств, доступных для лечения аллергических заболеваний, и описывается механизм их действия.

Ингаляционные кортикостероиды (ИКС)

Беклометазон, циклесонид, будесонди, флунизолид, флутиказон, мометазон, триамцинолон

Кортикостероиды связываются с цитозольными глюкокортикоидными рецепторами для снижения транскрипции и продукции воспалительных цитокинов, например интерлейкин (IL) -4 (IL-4), IL-13, гранулоцитарный макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF), эотаксин и регулируется при активации, нормальные Т-клетки экспрессируются и секретируются (RANTES), которые действуют при бронхостенозе и воспалении дыхательных путей .

Кортикостероиды подавляют эозинофильное воспаление дыхательных путей при астме. Активное эозинофильное воспаление дыхательных путей (определяется эозинофилией мокроты> 3%) связано с учащением обострений астмы. Было обнаружено, что стратегии лечения, которые эффективно подавляют эозинофилию мокроты, превосходят стандартный мониторинг астмы (1).

Интервенционные исследования эндобронхиальной биопсии с использованием ICS неоднократно демонстрировали снижение подслизистых эозинофилов и лимфоцитов CD3 +.В большинстве этих исследований также сообщается об уменьшении толщины ретикулярного основания крупных дыхательных путей, что является признаком ремоделирования дыхательных путей.

ICS, вводимые с помощью разных устройств, имеют разный терапевтический эффект. Например, дозирующие ингаляторы (pMDI) со спейсерами снижают системную абсорбцию, в то время как использование турбохалеров приводит к более глубокому отложению ICS в легочном дереве. Циклесонид — единственное про-ИКС, метаболизирующееся в активную форму эстеразами после доставки в легкие.Это снижает местное воздействие на ротоглотку и риск подавления оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники.

Часто возникают местные глоточные побочные эффекты ICS, такие как кандидоз полости рта и охриплость голоса. Этот риск снижается за счет использования ингалятора сухого порошка (DPI) или турбохалера, использования pMDI со спейсерами или полоскания рта после введения (см. Выше: циклесонид). Высокие дозы ИКС могут вызывать системные побочные эффекты в виде истончения кожи и образования синяков, катаракты и остеопении.Подавление надпочечников представляет собой особенно серьезный риск для детей. При аллергическом бронхолегочном аспергиллезе (АБЛА) одновременный прием с триазолами (например, итраконазолом), которые ингибируют P450-зависимый CYP3A4, может привести к снижению клиренса синтетических кортикостероидов и последующему подавлению функции надпочечников и синдрому Кушинга.

ICS улучшает контроль астмы, уменьшает количество обострений и предотвращает смертность от астмы (2). Их рекомендуют всем пациентам, которым требуется применение β2-агонистов короткого действия более двух раз в неделю, еженедельно страдающим от ночных симптомов или перенесшим обострение с помощью пероральной терапии кортикостероидами в предыдущие 2 года.Целью терапии является титрование дозы ICS до самой низкой эффективной дозы, которая поддерживает контроль астмы за вычетом побочных эффектов. Хлорфторуглеродные (CFC) пропелленты в pMDI для лекарств были заменены пропеллентами на основе гидроксифторалкана (HFA). Эффективность и биодоступность беклометазона дипропионата (BDP) HFA зависит от бренда, например, Ovar содержит сверхмелкие частицы по сравнению с Clenil Modulite с дозой BDP, эквивалентной x1,5-2 дозе Clenil. Маловероятно, что будет клиническая польза от ежедневных доз беклометазона 2000 мкг или его эквивалента, если не будет выявлено явного улучшения контроля.По классификации Глобальной инициативы по борьбе с астмой (GINA) суточная общая доза BDP-HFA у взрослых составляет:

.

Низкая доза: BDP-HFA 100-250 мкг
Средняя доза: BDP-HFA 250-500 мкг
Высокая доза: BDP-HFA> 500 мкг

Если у пациентов сохраняются симптомы при средней дозе ИКС, следует рассмотреть вопрос о дополнительном лечении, прежде чем увеличивать дозу.

Системные кортикостероиды

преднизолон перорально, гидрокортизон внутривенно, триамцинолон внутримышечно

Принцип действия

Подобно ингаляционным кортикостероидам, системные кортикостероиды действуют преимущественно путем подавления транскрипции провоспалительных генов, хотя были предложены некоторые острые нетранскрипционные способы действия.Энтеральное или парентеральное применение кортикостероидов обычно показано в экстренных случаях. Время до эффекта одинаково для энтерального и родительского кортикостероидов, и эффекты обычно обнаруживаются через 6 часов. Пероральный преднизолон снижает количество CD3 + и CD4 + лимфоцитов, эозинофилов и тучных клеток в тканях крупных дыхательных путей у астматиков. Снижение экспрессии цитокинов Th3, IL-4 и IL-5, также происходит с увеличением гамма-интерферона. Парентеральное применение триамцинолона может устранить стойкую эозинофилию и улучшить симптомы у пациентов с тяжелой астмой; его механизм не понят.

Побочные эффекты

Побочные эффекты могут включать гипергликемию, психические изменения, стимуляцию аппетита с увеличением веса, язвенную болезнь, задержку жидкости, кожные синяки с истончением, гипертонию, подавление надпочечников, остеопороз, нарушения менструального цикла и катаракту.

Комментарии

Долгосрочное применение пероральных кортикостероидов предназначено только для пациентов, у которых симптомы все еще остаются, несмотря на высокие дозы ингаляционных кортикостероидов и дополнительную терапию.При обострениях рекомендуются 7-10-дневные курсы преднизонлона 40-50 мг / день или его эквивалента в разделенных дозах до улучшения симптомов и показателей максимальной скорости потока. Внутримышечный триамцинолон может использоваться в ситуациях, когда комплаентность является мешающим фактором или когда ответ на пероральные кортикостероиды плохой.

Длительное использование системных кортикостероидов требует тщательного контроля за побочными эффектами.

Бета-агонисты (короткое действие)

сальбутамол инг. / Л.o./s.c./i.v., тербуталин ингаляционный / p.o./s.c./i.v./i.m., бамбутерол p.o.

Принцип действия

Ингаляционные бета-агонисты короткого действия вызывают немедленное расширение бронхов на 4-6 часов. Эти препараты стимулируют β2-рецепторы, присутствующие в гладких мышцах дыхательных путей, повышая уровни внутриклеточного циклического АМФ, который, в свою очередь, активирует протеинкиназу А (ПКА). PKA фосфорилирует несколько белков, снижая внутриклеточные уровни Ca2 + и способствуя расслаблению гладких мышц. Это действие усиливается за счет изменения активности K + каналов плазматической мембраны.Маловероятно, что β-агонисты напрямую опосредуют противовоспалительные эффекты, но при периодическом применении могут ослаблять высвобождение медиатора тучных клеток, микроваскулярный отек и утечку, гиперсекрецию слизи и холинергическую нейротрансмиссию. Описана толерантность к многократному и чрезмерному применению β-агонистов короткого действия. Например, бронхозащита против аллергена утрачивается, а дегрануляция тучных клеток усиливается после 1 недели использования β-агониста короткого действия (3).

Побочные эффекты

Побочные эффекты зависят от дозы и включают: мелкий тремор, нервозность, головную боль, тахикардию и сердцебиение, расширение зрачка и гипокалиемию.

Комментарии

β-агонисты короткого действия обеспечивают кратковременное облегчение симптомов астмы. Сальбутамол и тербуталин выпускаются в виде сухого порошка и аэрозоля. Распыленный сальбутамол используется для лечения тяжелой или опасной для жизни астмы 1-й линии в отделении неотложной помощи. Внутривенные препараты предназначены для использования в экстренных случаях, когда ингаляционный путь ненадежен или ответ был признан плохим. Высокое использование ингаляторов может свидетельствовать о неконтролируемом заболевании и связано с повышенной нравственностью.При хронических заболеваниях можно рассмотреть возможность применения пероральных препаратов, когда пациенты не могут использовать ингаляционные препараты, но в повседневной практике они используются редко. Пациентам с ночными симптомами можно назначать пероральный бамбутерол, но предпочтительны ингаляционные β-агонисты длительного действия. Подкожный тербуталин использовался для длительного лечения астмы, но доказательства успеха были получены только в небольших сериях случаев.

бета-агонисты длительного действия (LABA)

формотерол инг., Салметерол инг.Сознательно избегали введения индакатерола, как разрешено для лечения ХОБЛ.

Принцип действия

LABA высокоспецифичны для β2-адренорецепторов и имеют длительную продолжительность действия до 12 часов. И формотерол, и сальметерол остаются в тканях, несмотря на антагонизм и обширную перфузию. LABA очень эффективны при низких концентрациях, снижая, таким образом, стимуляцию рецепторов β2 в нелегочной ткани.

Салметерол является частичным агонистом (примерно 70% агонистической активности по сравнению с изопреналином), в то время как формотерол является полным агонистом рецепторов β2.Значение этого открытия для борьбы с болезнями неясно. Сердечные и метаболические эффекты формотерола сравнимы с таковыми сальбутамола, но формотерол имеет быстрое начало (2-3 минуты) бронхолитического действия, в то время как активность сальметерола начинается через 10 минут и достигает максимального эффекта примерно через 30 минут. И формотерол, и сальметерол обеспечивают дозозависимую бронходилатацию.

Хотя LABA, по-видимому, оказывает минимальное влияние на воспаление дыхательных путей in vivo, они усиливают действие ингаляционных кортикостероидов с помощью различных механизмов.Они улучшают доступность рецепторов глюкокортикоидов и синергетически подавляют высвобождение медиатора воспаления. Кортикостероиды, в свою очередь, улучшают экспрессию рецептора β2 и предотвращают подавление рецептора.

Побочные эффекты

См. Выше. Использование LABA было связано с небольшим увеличением числа смертей при астме, связанных с респираторными заболеваниями. Исследование SMART в США было разработано для оценки безопасности сальметерола по сравнению с плацебо и предполагало дальнейшее увеличение относительного риска для афроамериканского населения по сравнению с европейским населением; причина этого наблюдения остается неясной.Увеличение смертности также может быть связано с пациентами, использующими LABA в качестве монотерапии для контроля вместо одновременного применения с лечением ингаляционными кортикостероидами. Последующие обзоры и метаанализы поддерживают LABA с параллельным использованием ICS, демонстрируя отсутствие учащения обострений по сравнению с пациентами, использующими монотерапию ICS и ICS, показывая защитный эффект против летальных исходов от астмы (4).

Комментарии

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выпустило предупреждение о «черном ящике», основанное на опасениях по поводу безопасности, предполагающее, что LABA не следует использовать в качестве терапии первой линии для поддержания контроля или в качестве краткосрочной терапии.FDA запросило большое многоцентровое исследование для оценки безопасности и морального риска LABA.

LABA следует зарезервировать для пациентов с симптомами, принимающих умеренную дозу ингаляционных кортикостероидов (> 500 мг BDP-HFA или его эквивалента в день).

Салметерол и формотерол выпускаются как в виде сухого порошка, так и в виде аэрозоля.

Клинические испытания демонстрируют большую эффективность в контроле симптомов, улучшении пиковой скорости потока и сокращении суточных колебаний при добавлении LABA к умеренным дозам ICS по сравнению с удвоением дозы ICS.Использование LABA в ночное время может улучшить ночные симптомы, а премедикация (30 минут для сальметерола) перед тренировкой может уменьшить бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой. Несколько рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований, в первую очередь с формотеролом, демонстрируют, что добавление LABA к ICS заметно снижает частоту тяжелых обострений астмы.

LABA и ICS теперь продаются как комбинированное лечение в одном ингаляторе (формотерол + будесонид, флутиказон + сальметерол).Этот состав способствует соблюдению режима лечения и позволяет избежать риска использования монотерапии LABA, поскольку для этого требуется один, а не два рецепта, и снижает затраты, поскольку комбинированные устройства обычно дешевле, чем два отдельных компонента. Комбинация формотерола / будесонида была предложена в качестве единственной ингаляторной терапии как для поддерживающей, так и для облегчения терапии.

Кромонотерапия

Кромогликат натрия, недокромил натрия, инг.

Принцип действия

Считается, что терапия кромоном ингибирует IgE-зависимое высвобождение гистамина из тучных клеток, хотя влияние кромогликата натрия на тучные клетки легких человека слабое.Оба агента слабо влияют на эозинофилы и активность макрофагов, но не влияют на тонус гладких мышц дыхательных путей.

Побочные эффекты

Кромогликат натрия может вызывать преходящий кашель и раздражение горла, которые можно облегчить путем предварительной обработки β-агонистами короткого действия. У них низкая частота системных побочных эффектов.

Недокромил натрия может оставлять горький вкус и вызывать тошноту и головную боль.

Комментарии

Кромоны оказывают меньшее влияние на обострения, функцию легких и симптомы по сравнению с терапией ингаляционными кортикостероидами.По сравнению с плацебо, недокромил только снижает частоту обострений. Кромоновая терапия в формате ингалятора HFA доступна не во всех странах, например. США и Канада

Иммуномодуляция

Анти-IgE

Омализумаб, s.c.

Принцип действия

Омализумаб представляет собой гуманизированное мышиное моноклональное антитело против человеческого IgE, направленное против эпитопа фрагмента IgE (Cε3), который связывается с высокоаффинным рецептором IgE (FcεRI).Омализумаб препятствует связыванию IgE с этим рецептором, таким образом ослабляя опосредованное IgE высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток, базофилов и, возможно, других воспалительных клеток.

Омализумаб уменьшает воспаление дыхательных путей, но не снижает гиперреактивность бронхов (5).

Администрация основана на 2 или 4 еженедельных режимах.

Побочные эффекты

Наиболее частыми побочными эффектами являются инфекции нижних дыхательных путей и ринофарингит.Однако в контролируемых исследованиях частота нежелательных явлений была сопоставима с эффектами плацебо.

Тяжелые реакции гиперчувствительности возникают у <0,1% пациентов. Сообщения о клинических случаях предполагают возможную связь между применением омализумаба и болезнью Чарджа Штрауса.

Комментарии

Омализумаб снижает частоту обострений астмы независимо от лежащей в основе аллерген-специфической сенсибилизации IgE и улучшает показатели симптомов и качество жизни при астме.Преимущество особенно заметно у пациентов с неконтролируемым заболеванием, несмотря на терапию высокими дозами ингаляционных кортикостероидов. Омализумаб можно использовать из-за его сберегающего стероидного эффекта, а также из-за того, что он снижает потребность в спасательных препаратах. Также было продемонстрировано улучшение симптомов со стороны верхних дыхательных путей у пациентов с аллергическим ринитом. Для оценки ответа на лечение требуется минимум 12 недель. Когда лечение приносит пользу, продолжительность терапии обычно длительная, хотя побочные эффекты> 12 месяцев неизвестны.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило применение омализумаба для взрослых с умеренно-тяжелой стойкой аллергической астмой, не контролируемой ICS.

Лечение ограничено пациентами с массой тела <150 кг и показателем повышенного уровня IgE от 30 до 700 МЕ и аллергией на обычные многолетние аллергены, о чем свидетельствуют кожные пробы или радиоаллергосорбентный тест (RAST).

Антигистаминные препараты

1-е поколение (седативное): хлорфенамин, гидроксизин, прометазин
2-е поколение (неседативное): цетиризин, лоратидин, фексофенадин

Принцип действия

Гистамин высвобождается из цитоплазматических гранул тучных клеток и базофилов при раннем аллергическом ответе.Гистамин связывается с рецепторами h2 и h3 на эндотелиальных клетках, повышая уровни циклического гуанозинмонофосфата, что способствует расширению сосудов, эритеме, повышенной проницаемости сосудов и отекам. Гистамин взаимодействует с рецепторами H2 на гладких мышцах дыхательных путей, вызывая сокращение, и с афферентными С-волокнами, вызывая зуд на поверхности слизистой оболочки и кожи. Сродство гистамина к рецепторам h2 в 10 раз больше, чем к рецепторам h3.

Антигистаминные препараты противодействуют действию гистамина на рецепторы h2, предотвращают высвобождение медиатора из тучных клеток и базофилов и подавляют ядерный фактор κB (NFκB) и последующее образование воспалительных цитокинов.Начало действия составляет 1-2 часа, а эффекты часто длятся 24 часа после однократной дозы. Кривая доза-реакция для облегчения симптомов относительно плоская.

Побочные эффекты

Побочные эффекты преимущественно связаны с антигистаминными препаратами 1-го поколения.

Антигистаминные препараты 1-го поколения связаны с неврологическими симптомами, например сонливость, головокружение, дистония, дискинезия, когнитивные нарушения; сердечные аномалии, например тахиаритмии, удлинение интервала QT; вегетативная дисфункция e.грамм. мидриаз, сухость во рту, задержка мочи, постуральная гипотензия.

Антигистаминные препараты 2-го поколения обладают значительно меньшими неврологическими побочными эффектами, и только цетеризин может вызывать седативный эффект. Астемизол и терфенадин были связаны с сердечной аритмией, и оба они были удалены с рынка Великобритании и США. О вегетативной дисфункции при приеме антигистаминных препаратов этого поколения не сообщалось.

Антигистаминные препараты используются для борьбы с аллергическим ринитом, крапивницей и атопическим дерматитом.Облегчение эритемы при крапивнице может быть неполным, так как это частично опосредуется рецепторами h3.

Использование антигистаминных препаратов для лечения астмы вызывает споры; мало доказательств в поддержку их регулярного использования, но некоторые сообщения указывают на улучшение легких сезонных астматических симптомов.

Противоотечные средства

эфедрин HCl, ксилометазолин HCl

Принцип действия

Эти препараты действуют через α1- и α2-адренорецепторы, присутствующие на носовых емкостных сосудах, ответственных за местный отек и, как следствие, заложенность носа.Местная терапия может привести к улучшению проходимости носа в течение 10 минут и длиться от 8 до 12 часов.

Побочные эффекты

Местное раздражение, тошнота и головная боль — наиболее частые проблемы. Язвы на слизистой оболочке — менее распространенная проблема. Возникновение застойных явлений может произойти после чрезмерного использования местных противоотечных средств, особенно с более сильным симпатомиметическим ксилометазолином.

Сообщалось о случаях гипертонических кризов, если пероральные или местные деконгестанты применялись с ингибиторами моноаминоксидазы.

Эфедрина гидрохлорид 0,5%: 1-2 капли в ноздрю (3-4 раза в день)
Ксилометазолина гидрохлорид 0,1%:
Капли в нос: 2-3 капли в ноздрю 2-3 раза в день (максимум 7 дней)
Назальный спрей: 2-3 раза в день (максимум 7 дней)

Комментарии

Может использоваться для снятия заложенности носа, связанной с вирусными заболеваниями и аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей. Регулярное использование не влияет на контроль астмы.

Неаллергическая водянистая ринорея

Ипратропия бромид интраназально

Принцип действия

Антимускариновая местная терапия

Побочные эффекты

Частые проблемы: носовое кровотечение, сухость в носу и местное раздражение.Реже возникают тошнота, головная боль, фарингит, задержка мочи и перистальтика желудка.

Комментарий

Симптомы заложенности носа, связанные с неаллергическим ринитом, могут быть облегчены краткосрочным (обычно <7 дней) приемом назальных деконгестантов. Лечение после 1 недели может привести к толерантности и восстановлению заложенности носа (медикаментозный ринит). Противоотечные средства в качестве единственной терапии аллергического ринита обычно недостаточны и часто требуют дополнительной пероральной антигистаминной терапии, если только заложенность носа не является единственным симптомом.

Местная терапия экземы и контактного дерматита

Кортикостероиды для местного применения — кремы и мази

Противовоспалительные и иммунодепрессивные эффекты опосредуются регуляцией генов, чувствительных к кортикостероидам.

Сильные и очень сильнодействующие стероиды для местного применения могут вызывать угнетение функции надпочечников. Местные побочные эффекты включают атрофию кожи, распространение нелеченой инфекции, контактный дерматит, угри и гипертрихоз.

Комментарии

Кортикостероиды для местного применения — это противовоспалительное лечение первой линии, применяемое к воспаленной коже по мере необходимости (зуд, новая вспышка, бессонница).

Один кончик пальца (расстояние от кончика указательного пальца взрослого до первой складки) составляет примерно 500 мг, и его достаточно, чтобы покрыть площадь, примерно вдвое превышающую размер ладони взрослого человека.

При легкой форме заболевания небольшое количество 2-3 раза в неделю, равное кумулятивной дозе 90 г / месяц для взрослых, наряду с обильным использованием смягчающих средств, обычно приводит к хорошему поддержанию с оценкой по шкале атопического дерматита (SCORAD) ниже 15 -20.Ослабление зуда — ключевой результат, используемый для оценки реакции на лечение, и прием стероидов не следует снижать до исчезновения зуда.

Ингибиторы кальциневрина для местного применения

Пимекролимус 1%, такролимус 0,1% -0,03%

Принцип действия

Ингибиторы кальциневрина представляют собой макроциклические соединения, которые связываются с внутриклеточным белком макрофилином-12 и действуют как иммуномодуляторы макролактама, которые ингибируют активность фосфатазы кальциневрина. Большинство терапевтических эффектов такролимуса обусловлено потерей активности кальциневрина и возникающими в результате изменениями фосфорилирования факторов транскрипции, таких как ядерный фактор активированных Т-клеток (NFAT) и NFkB в Т-лимфоцитах.

Побочные эффекты

Побочные эффекты зависят от области применения и включают ощущение жжения, зуд, эритему и кожные инфекции (включая фолликулит и, в редких случаях, импетиго, простой и опоясывающий герпес, контагиозный моллюск). Долгосрочные эффекты пока неизвестны. Сообщалось о злокачественных новообразованиях кожи и лимфомах в связи с местным применением ингибитора кальциневрина. Соответственно, FDA США выпустило предупреждение о «черном ящике», в котором рекомендуется избегать длительной терапии и применения у младенцев в возрасте до 2 лет.Напротив, оценка данных клинических испытаний и постмаркетинговый надзор не выявили системной иммуносупрессии или повышенного риска злокачественных новообразований.

Комментарии

Лечение ингибиторами кальциневрина является вариантом второй линии при атопической экземе, не контролируемой максимальным лечением кортикостероидами. Они также используются, когда есть риск серьезных побочных эффектов, связанных с кортикостероидами (особенно атрофии кожи).

Пимекролимус назначают при экземе легкой и средней степени тяжести, а такролимус — при заболеваниях средней и тяжелой степени.

Антихолинергические препараты

Короткого действия: бромид ипратропия
Пролонгированного действия: тиотропий

Принцип действия

Бронходилататор ипратропиум является конкурентным ингибитором ацетилхолина мускариновых рецепторов. Ингаляционные холинолитики являются менее сильными бронходилататорами, чем ингаляционные β2-агонисты. Тиотропий может обеспечивать бронхозащиту от воздействия метахолина в дыхательных путях и проявляет медленную диссоциацию от рецепторов Hm1 и Hm3 in vitro.При острой тяжелой астме добавление ипратропия к распыляемому сальбутамолу приводит к более быстрому улучшению функции легких.

Побочные эффекты

Побочные эффекты включают сухость во рту, тошноту, запор и головную боль. Сообщалось также о тахикардии и фибрилляции предсердий. Антимускариновые бронходилататоры следует с осторожностью применять при глаукоме (см. Ниже), гиперплазии предстательной железы и обструкции оттока мочевого пузыря.

Комментарии

Из-за их пониженной активности по сравнению с β2-агонистами польза холинергических средств короткого действия при хронической астме неясна.Тиотропий продемонстрировал эффективность при ХОБЛ и не лицензирован для лечения астмы, однако ряд испытаний показал эффективность при плохо контролируемой астме с влиянием на функции легких, оценку симптомов и частоту обострений.

Антагонисты лейкотриенов

Зафирлукаст о.о., монтелукаст о.о., пранлукаст, о.о., зилеутон о.о. (доступно только в США)

Принцип действия

Монтелукаст, зафирлукаст и пранлукаст являются селективными антагонистами лейкотриенов, действующими на рецептор CysLT1.Зилеутон подавляет каталитическую активность 5-липоксигеназы, которая подавляет выработку лейкотриенов. Лейкотриены происходят из арахидоновой кислоты, составляющей мембранного фосфолипидного бислоя, и продуцируются воспалительными клетками (нейтрофилами, эозинофилами, тучными клетками / базофилами, моноцитами / макрофагами и лимфоцитами) и, возможно, эпителиальными клетками дыхательных путей. Цистеиниллейкотриены LTC ₄ , LTD ₄ и LTE ₄ стимулируют сокращение гладких мышц и способствуют хемоаттракции эозинофилов.Лейкотриены способствуют утечке микрососудов, секреции слизи в дыхательных путях и отеку дыхательных путей.

Использование аспирина и НПВП способствует развитию симптомов астмы у 3-8% астматиков, скорее всего, путем ингибирования пути циклооксигеназы, который стимулирует синтез лейкотриенов из арахидоновой кислоты. Легочные трансмембранные цистеиниллейкотриеновые рецепторы экспрессируются в основном в гладких мышцах и макрофагах.

Использование аспирина и НПВП способствует развитию симптомов астмы у 3-8% астматиков, скорее всего, путем ингибирования пути циклооксигеназы, который стимулирует синтез лейкотриенов из арахидоновой кислоты.Легочные трансмембранные цистеиниллейкотриеновые рецепторы экспрессируются в основном в гладких мышцах и макрофагах.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут снижать эозинофилию мокроты и крови.

Побочные эффекты

Побочные эффекты: головная боль, тошнота, рвота, желудочно-кишечные расстройства, реакции гиперчувствительности, кожная сыпь, повышение уровня трансаминаз в сыворотке крови, нарушения сна, артралгия и миалгия.

Комментарии

При использовании в качестве дополнительной терапии антагонисты лейкотриенов сокращают использование β-агонистов, уменьшают ночные и дневные симптомы и улучшают функцию легких у астматиков легкой и средней степени тяжести.При тяжелых формах астмы их можно использовать из-за их стероидосберегающих свойств. Комплаентность обычно лучше по сравнению с ингаляционной терапией. В реальных испытаниях монтелукаст продемонстрировал эффективность, аналогичную эффективности терапии ингаляционными кортикостероидами 1-й линии (ИКС) и в качестве дополнения к ИКС, по сравнению с добавкой LABA к ИКС, хотя авторы высказали осторожность, особенно в связи с тем, что в исследовании не было плацебо. (ссылка).

Повышение уровня лейкотриенов в моче при физической нагрузке. Аналогично аспириновой астме антагонисты лейкотриенов уменьшают бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой.

Продолжительность действия может составлять до 8 часов после тренировки (зафирлукаст) с большей эффективностью, чем сальметерол (монтелукаст).

Теофиллин

н.у. короткого действия, н.у. модифицированного выпуска

Механизмы действия неясны. Считалось, что одним из механизмов является ингибирование фосфодиэстеразы (ФДЭ) и последующее повышение внутриклеточного циклического АМФ и гуанозин-3 ’, 5’-монофосфата, которые опосредуют расслабление гладких мышц. Однако терапевтические концентрации в сыворотке (10-20 мг / л) приводят к слабому ингибированию ФДЭ.

Уровень противовоспалительного цитокина IL-10 снижается при астме. Теофиллин может повышать уровень IL-10, но обычно этого не происходит в терапевтических дозах.

Теофиллин может также блокировать транскрипцию провоспалительных генов (за счет антагонизма активности NFκB), связанных с заболеваниями дыхательных путей, и индуцировать апоптоз Т-клеток.

Теофиллин также способствует активности гистондеацетилазы (HDAC), тем самым противодействуя ацетилированию корового гистона и экспрессии воспалительных генов.Более вероятным способом действия является антагонизм аденозинового рецептора A2B.

Теофиллин может снизить эозинофилию тканей и увеличить количество CD4 + клеток, обнаруживаемых в биоптатах бронхов после отмены.

Побочные эффекты

Серьезные побочные эффекты в основном зависят от дозы и могут возникать на терапевтических уровнях. При <20 мг / л могут возникать тошнота, рвота, головные боли, диспепсия, диурез и нарушения поведения. При концентрации> 20 мг / л к дополнительным побочным эффектам относятся сердечная аритмия и нарушение нормального кровообращения.Побочных эффектов можно избежать, постепенно увеличивая дозу.

Комментарии

Хотя добавление теофиллина к ICS может привести к большей эффективности, чем удвоение дозы ICS, разработка LABA заменила этот режим.

Сообщается о некоторой эффективности при низких дозах (5-10 мг / л). Модифицированный выпуск полезен при ночных симптомах. В настоящее время, несмотря на использование высоких доз ИГС, они назначаются пациентам с симптомами.

Внутривенный аминофиллин (смесь аминофиллина и этилендиамина 2: 1) дает небольшую дополнительную пользу по сравнению с непрерывным введением β-агонистов в экстренных ситуациях, но может быть зарезервирован для пациентов, состояние которых ухудшается, несмотря на агрессивную терапию.

Сульфат магния

Внутривенно, туманно

Принцип действия

Как магний облегчает острую астму, неясно, хотя магний действует как релаксант гладких мышц, вероятно, за счет антагонизма активности кальция. Клинические испытания в отделениях неотложной помощи показывают улучшение функции легких после внутривенного введения, но не оказывают общего влияния на госпитализацию в отделения интенсивной терапии или частоту выписки.

Побочные эффекты

Внутривенные формы обычно хорошо переносятся в форме однократного болюса, хотя сообщалось о местном раздражении в месте инъекции.

Рандомизированные контрольные испытания с использованием распыленного магния не продемонстрировали значительных различий в побочных эффектах.

Комментарии

Внутривенное введение магния предназначено для острых тяжелых обострений, когда ответ на непрерывную терапию β-агонистами плохой. Введение осуществляется посредством однократной болюсной дозы, и последствия повторного введения неизвестны. Высокий уровень магния может вызвать слабость дыхательных мышц.

Распыленный магний не используется широко, но может быть дополнением к терапии распыленных β-агонистов у взрослых и детей в отделениях неотложной помощи, особенно при тяжелых обострениях.

Справочный лист

1. Green RH, Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Parker D, Bradding P et al. Обострения астмы и количество эозинофилов в мокроте: рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет 2002; 360 (9347): 1715-21.

2. Suissa S, Ernst P. Ингаляционные кортикостероиды: влияние на заболеваемость и смертность от астмы. J Allergy Clin.Immunol 2001; 107 (6): 937-44 ..

3. Свистун В.А., Горд3.Swystun VA, Гордон JR, Дэвис EB, Zhang X, Cockcroft DW. Высвобождение триптазы тучных клеток и астматические реакции на аллерген увеличиваются при регулярном приеме сальбутамола. J Allergy Clin. Immunol 2000; 106 (1 Pt 1): 57-64.

4. 4. Sears MR.

   No related posts.